轻度老年痴呆患者创造性故事疗法干预效果观察

沈银萍，陈海勤，刘敏，邵磊，沈春丽，王飞，徐春芸

（湖州市第三人民医院，浙江 湖州 313000）

痴呆症目前尚无法彻底治愈的方法，但通过早期干预和积极治疗可改善痴呆症状和延缓病情发展[1]。其早期核心特征是情感和情绪症状[2]，情感和情绪失调常预示着神经退行性改变和进行性认知能力下降。最新研究强调，在情绪症状发作、认知衰退之间的时间框架的重要性[3]。轻度认知障碍处于实施干预和预防痴呆的最佳时期[4]。述情障碍是一种在认识、表达和调节情绪方面的缺陷，它具有以下特点：难以识别或描述情感、难以区分感觉和身体感觉、缺乏幻想和实用主义思维[5]。有研究表明痴呆患者述情障碍特征明显，言语记忆的衰退导致识别感觉的困难，不善于辨别情绪状态和躯体感受，对心理健康和身体健康有较大负面影响[6－8]。

创造性故事疗法是一项“以人为本”为理念，活动引导者利用图片激发老年痴呆症患者创造性思维，并一起分享患者所讲述的故事的活动。作为一种非药物认知干预方法，它以鼓励想象、发挥创造性潜力来取代回忆的压力[9]，鼓励患者进行自我表达以及情感的抒发，通过改善负面情绪，引发积极体验。因其简单易行、实用有效，多国老年痴呆症机构作为老年痴呆症护理的一项干预手段[10]。国内对老年痴呆症护理干预起步较晚，该疗法的应用较少。因此，本研究旨在探讨创造性故事疗法对轻度老年痴呆症患者述情障碍进行干预的方法可行性，并对其效果进行评价。

1 对象

选择2018年11月—2019年11月在湖州市第三人民医院进行治疗的轻度老年痴呆症患者80例，严格遵守纳排标准选择被试。纳入标准：（1）年龄≥60岁且符合ICD－10痴呆症诊断标准的患者；（2）临床痴呆评定量表（Clinical Dementia Rating,CDR）评分=1分者；（3）简易精神状态量表（Minimental State Examination，MMSE）评分≥21～≤26分者；（4）根据Taylor等提出的划分方法，多伦多述情障碍量表（Toronto Alexithymia Scale－20，TAS－20）≥52分，存在述情障碍[11]。（5）愿意参与本研究者。排除标准：（1）合并其他脏器功能衰竭者；（2）合并其他精神疾病障碍的患者；（3）交流障碍以及视力障碍的患者。本研究在取得湖州市第三人民医院伦理委员会的批准后开展（批准号：2018-002）。本研究采用随机数字表法将患者分为对照组及观察组，各40例。2组在性别、年龄、病程、文化程度、退休前职业、痴呆类型、主要照顾者、月收入和合并慢性病差异无统计学意义（P＞0.05）。干预前后2组患者一般资料基线水平，具有可比性，具体见表1。

表1 2组轻度老年痴呆患者一般资料比较（例）

2 方法

2.1 研究方法

2.1.1 对照组 在药物治疗同时，实施常规护理、心理支持、康复训练,包括作业治疗、工娱治疗，做好基本的生活护理。

2.1.2 观察组 在对照组基础上开展创造性故事疗法。

2.1.2.1 干预前准备 研究开始前，对研究参与人员进行系统化培训，培训内容为课题开展的内容与意义；老年痴呆的治疗与护理知识、创造性故事疗法的流程及注意事项。

2.1.2.2 干预方式 采用团体干预形式，在院内康复治疗室进行。每次活动6～8例患者，逢周一、周三14:30-15:30举行，连续6周，设引导者1名，负责对患者进行活动引导，记录员1名，过程中记录患者讲述的故事，均经过浙江省精神心理护理专科护士培训；经省专科护士培训专家委员会考核合格，并经省专科护士培训管理委员会审定后取的资质证书；志愿者若干，由老年护理或心理护理研究方向的研究生担任，参与活动场地的布置、现场秩序的维持、用具的管理及发放等。

干预前先了解患者的病情、沟通能力、文化水平、性格特点、兴趣爱好及家庭状况等，评估其身体状况、精神状况。为活动实施者与参加活动的老年痴呆患者准备可以佩戴的胸牌。康复治疗室在安静、光线充足、无打扰的房间内开展，坐位呈扇形展开，俩坐位之间留出适当距离，便于引导与交流。

活动用的图片是引导创造性故事疗法的重要工具，选取来自于中国情绪图片系统（Chinese Affective Picture System，CAPS）的图片。中国情绪图片系统是从2000多张具有东方元素的图片中选取852张，正性、中性及负性情绪图片在同一维度的内部一致性很高，具有较好的情绪唤起效果和实用性，且建有常模，既往研究表明，老年痴呆患者在受情绪图片刺激后，唤醒度和优势度要普遍高于常模，证明虽然认知受损，但是对情感的体验和情绪加工还是存在的[12]。中国情绪图片系统适用于轻度痴呆患者。本研究从中选取图片12张，选取愉悦度评估为1～3（负性情绪图片）、4～6（中性情绪图片）、7～9（正性情绪图片）图片各4张，选择的图片符合要求：（1）因本研究患者述情障碍方面，故选择图片具有故事情节，图片内容基于患者生活基础，促进痴呆患者发挥创造性思维。（2）图片内容不宜过于复杂。（3）图片大小适宜，像素高，便于老年患者观看。

2.1.2.3 实施流程 （1）首次活动，进行自我介绍。（2）回顾上一次活动，引导回忆。（3）分发选择图片，分享故事。（4）开放式询问，引导患者讲述和创造故事，利用5W1H，即何人（who）、何地（where）、何时（when）、何事（what）、为何（why）、如何（how）引导痴呆患者发挥创造性思维。（5）记录患者的回答，对有意义的手势、声音、甚至音调进行强调，使患者感受到大家在听他讲故事。（6）每隔一段时间对患者讲述的故事进行复述和归纳，引导患者进一步想象。（7）总结故事，感谢患者的参与。活动引导时，尽量使用开放性的问题，且鼓励参与者表达自己，分享故事，根据各个老人的性格和特点予以调整与引导，认真地倾听和正面地反馈，及时重复，欢迎讨论，营造轻松愉悦的活动氛围，活动开展的过程中密切观察患者的精神状况，有无出现烦躁、冲动、愤怒或者悲伤情绪，有无脱节、挑衅及其它非参与性为，当患者出现生理需要，如如厕、饮水等，及时予以协助。项目安排见表2。

表2 创造性故事疗法课程具体安排

2.2 评价方法

2.2.1 多伦多述情障碍量表（TAS－20） 用于述情障碍评价，共由20个条目，包括3个因子，难以识别自己的情感、难以描述自己的情感及外向性思维。具有良好的信、效度，Cronbachα系数为0.83，重测信度为0.87[13]。

2.2.2 认知情绪调节问卷（Cognitive Emotion Regulation Questionnaire－Chinese Version，CERQ－C） 评估情绪调节，共36个条目，包括9个分量表：自我责难、接受、沉思、积极重新关注、重新关注计划、积极重新评价、理性分析、灾难化、责难他人。该量表Cronbachα系数为0.81，重测信度为0.56，具有合适的信、效度，是评估情绪调节认知策略的可靠工具[14]。

2.2.3 常识－记忆－注意测验（Information－Memory－Concentration Test，IMCT） 筛查认知功能缺损，主要检查近时记忆、远时记忆和注意力。共9项，项目1～3是人物、时间及地点定向；项目4～6为远近记忆力；项目7～9测试注意力。

本研究数据收集由1名未参加干预的成员独立完成，且测量室医生已提前对该成员进行量表的培训，使其熟练掌握量表的使用流程和注意事项，语气平和亲切，必要时使用地方语言进行表达，逐项解释，一对一进行量表和问卷评价，数据分析由1名未参与干预和数据收集的成员完成，并将结果与患者的长期照顾者进行核实。

2.3 统计学方法 使用SPSS 18.0进行统计分析，数据正态性采用单Kolmogorov－Smirnov检验，计量资料采用均数±标准差；组间计量资料比较采用t检验，以P＜0.05表示具有统计学意义。

3 结果

本研究结果显示，观察组干预6周末，多伦多述情障碍量表、认知情绪调节问卷、常识－记忆－注意测验量表总分均高于对照组，差异有统计学意义，提示患者描述感情、调节情绪、认知功能改善明显。

3.1 2组患者述情障碍量表得分及常识-记忆-注意测验得分比较 观察组述情障碍量表得分低于对照组，观察组常识－记忆－注意测验得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 2组轻度老年痴呆患者述情障碍量表得分及常识-记忆-注意测验比较（±S，分）

表3 2组轻度老年痴呆患者述情障碍量表得分及常识-记忆-注意测验比较（±S，分）

项目 t P t P述情障碍 常识－记忆－注意测验n观察组对照组40 40 3.24 1.44＜0.001 0.180 2.75 1.58＜0.001 0.330 tP干预前70.15±11.26 69.32±9.18 0.14 0.72干预6周末51.42±7.11 62.31±10.65 2.80＜0.001干预前14.58±5.82 14.12±4.96 0.15 0.70干预6周末22.75±3.07 18.12±2.13 2.93＜0.001

3.2 2组患者认知情绪调节得分比较 观察组积极应对得分高于对照组，观察组消极应对得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 2组轻度老年痴呆患者认知情绪调节得分比较（±S，分）

表4 2组轻度老年痴呆患者认知情绪调节得分比较（±S，分）

项目观察组对照组tP n 40 40积极应对 消极应对 t P P t干预前56.21±7.54 55.41±7.23 0.20 0.63干预6周末70.03±7.68 59.82±7.11 2.55＜0.001 3.49 1.16＜0.001 0.380干预前46.12±5.60 47.83±5.23 0.59 0.16干预6周末39.74±5.98 46.62±5.28 2.21＜0.001 2.04 1.15＜0.001 0.310

4 讨论

4.1 创造性故事疗法能改善轻度老年痴呆的述情障碍 Phillips等[15]研究表明，创造性故事疗法能使老年痴呆患者感受更多情绪体验。本研究所采用的创造性故事疗法，通过正、中、负性情绪图片的刺激，调动患者情绪反应，唤醒患者不同的情绪感受；该疗法通过引导患者对图片进行再加工，增强对情绪图片的再认，训练患者情绪唤醒度，激励患者发挥想象力及创造力；针对患者不能进行情感描述，鼓励帮助患者采用语言形式对情绪图片的故事进行描述，促使其抒发内心情感和表达感知情绪。已有研究证明述情障碍采用针对性的护理干预方案，具有较好的长期效果[16]。本研究通过情绪图片的刺激、强化、再认、表达、回忆等形式，帮助患者正确体验情绪，提高描述情感的能力及激发想象，经干预前后数据对比，证明创造性故事疗法对轻度老年痴呆患者述情障碍具有改善作用。

4.2 创造性故事疗法能提升轻度老年痴呆患者的认知情绪调节能力 轻度老年痴呆患者在情绪体验及表达方面都存在异常，提示其情绪加工调节功能受损。已有研究认为有效的指导干预可以帮助轻度老年痴呆患者进行情绪调节，将指导性的调节策略转化为患者自发性的无意识调节[17]。创造性故事疗法以开放和包容的方式替代经验性回避，自由表达、不论对错、全盘接纳，给不合理的情绪、感受留出空间，帮助患者更好地应对自己的情绪反应。观察组相比于对照组积极和消极应对评分显著高于对照组，这与已有研究结果相一致。

4.3 创造性故事疗法能改善轻度老年痴呆患者的认知功能 本研究显示，观察组为期6周12课时的创造性故事疗法后，有效改善轻度老年痴呆患者的记忆力和注意力。创造性故事疗法活动设计中，每次活动的回顾及复述，有利于刺激大脑皮层，提高记忆力；语言表达故事，提升表达能力和沟通能力；鼓励开放式描述，激发患者创造力和想象力，需要大脑进行思考，刺激脑细胞，延缓痴呆；循环往复地总结归纳故事情节，拉住患者思绪，强化注意；通过团队活动设计，创造社交空间，加强人际关系，改善生活质量。Bahlke等[18]的研究显示，实施创造性故事疗法可以改善痴呆患者认知，与本研究结果一致。

综上所述，创造性故事疗法适用于轻度老年痴呆患者述情障碍，在持续的创造性故事疗法的干预下，组员们由开始的沉默、迟疑、拒绝开始慢慢主动地表达自己的故事，字句由多变少，并对他人的回应有所期待，互动行为增加，活动变现力更加积极，在活动中注意力更加集中并且享受活动的过程。照顾者反应平时情绪更为稳定，生活自理态度更好，人际交往意愿更加强烈，这是一种可行有效的非药物认知干预手段，值得老年临床护理和社区居家养老机构应用和推广，但目前该疗法在国内刚起步，对引导者要求较高，为提高干预效果，应加强培训，推行本土化应用。