百草枯中毒患者口腔溃疡护理质量敏感指标的构建及应用

裴理辉，柴宇霞，贾亚南，贾英岚，陈倩，高艳霞

（郑州大学第一附属医院a.急诊内科；b.急诊医学部；c.急诊外科，河南 郑州 450002）

百草枯是被广泛使用的除草剂，人体可以通过消化道、呼吸道及皮肤接触吸收分散至各个组织器官，从而导致多器官功能障碍综合征。百草枯中毒无特效解毒剂，国内外文献报道急性百草枯中毒的病死率高达50%～70%[1－2]。百草枯毒性强、具有腐蚀性，有明显的局部刺激、腐蚀作用，经口吞服可引起口腔黏膜严重灼伤、渗血、糜烂、溃疡等，易发生感染[3]。此外患者局部溃疡面的疼痛会影响进食，疼痛还会造成患者进一步消极心理而影响对疾病的治疗[4]。海瑞[5]的研究显示，口服百草枯60～150 mL的患者，口腔溃疡平均愈合时间需10 d以上。护理敏感质量指标（nursing－sensitive quality inficators，NSI）是运用数据客观评价临床护理质量及护理活动成效的科学工具[6－7]，是评价患者护理质量的关键，其结果能敏感地影响护理实践，并客观、真实的反映护理质量的水平[8]。2016年国家已禁止销售液体百草枯制剂，但河南省作为农业大省，很多农村家庭仍储存有百草枯药液，我科每年都会有收治百草枯中毒的患者。为了缩短百草枯患者口腔溃疡愈合时间，降低患者口腔疼痛感，本研究构建百草枯中毒患者口腔溃疡护理敏感指标，并运用于临床护理工作中，现报道如下。

1 研究对象

选择2017年6月—2019年5月就诊于我院急诊内科的112例急性百草枯中毒伴口腔溃疡的患者为研究对象。将2017年6月—2018年5月收治的68例患者为对照组，2018年6月—2019年5月收治的54例患者为观察组。纳入标准：（1）急性百草枯中毒伴口腔溃烂者；（2）具有正常沟通交流能力且自愿参加本研究者。排除标准：（1）合并其他严重脏器疾病或恶性病变者；（2）合并精神疾病或认知功能障碍者；（3）伴有严重听力障碍等影响正常沟通交流者。本研究获得医院伦理委员会批准（批件号2018097），并取得患者及家属的知情同意。对照组男39例，女29例，年龄14～68（43.74±14.26）岁；中毒原因自服42例，误服26例；服药时间（22.69±5.13）h，其中服药时间＜2 h 5例，2～24 h 31例，＞24～48 h 23例，＞48 h 9例；口腔溃疡程度Ι度9例，Ⅱ度22例，Ⅲ度21例，Ⅳ度16例。观察组男31例，女23例，年龄17～68岁（45.21±16.74）岁；中毒原因自服33例，误服21例；服药时间（29.86±6.27）h，其中服药时间＜2 h 5例，2～24 h 27例，＞24～48 h 15例，＞48 h 7例；口腔溃疡Ι度7例，Ⅱ度18例，Ⅲ度18例，Ⅳ度11例。2组患者的性别、年龄、中毒原因、服药时间（从患者口服百草枯到我院就诊时间）、口腔溃疡程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 对照组 给予常规护理，患者在入院6 h内由责任护士对患者的口腔情况进行评估，口腔溃疡评估为0度、Ι度者责任护士每周对其口腔情况评估2次；Ⅱ度、Ⅲ度者每天评估1次；Ⅳ度者每天评估2次；责任护士评估后将患者口腔情况告知医生，遵医嘱给予患者口腔护理及康复新漱口液漱口、扶济复涂抹溃疡处促进伤口愈合。在医生开具用药医嘱当天，责任护士对患者及家属进行用药指导，同时告知患者清淡饮食，若口腔疼痛剧烈时可进食温凉食物或流质饮食，待疼痛好转后逐渐过度到半流质饮食。护理质量评价由科室一级质控成员和护士长每周评价1次，并将评价结果纳入到科室一级质控中，每月进行汇总分析。

2.2 观察组

2.2.1 成立专科护理质量敏感指标监测小组 由护士长说明组织成立本监测小组的目的和工作，科室护士自愿报名参加。由科室护士长根据报名人员的学历、职称、工作年限等进行选择。最终百草枯中毒患者口腔溃疡护理专科护理质量敏感指标监测小组，该小组涵盖护士长、住院医师、护士共11名，包括住院医师1名、主管护师3名、护师4名、护士3人组成；其中研究生学历4名，本科学历4名，大专学历3名；工作年限＞10年者3名，5～10年者6名，＜5年者2名。由护士长担当组长，负责每月监测数据的汇总及质量控制，其他人员负责具体实施和资料收集。

2.2.2 护理敏感质量指标的建立 检索PubMed、Embase、NGC、CBM、中国知网、万方、维普医学文献数据库，以“百草枯中毒、护理质量、护理敏感指标”为关键词查阅相关文献，参考《三级综合医院评审标准（2011年版）》[9]《急性百草枯中毒诊治专家共识（2013版）》等[1]，监测小组成员运用头脑风暴，并邀请相关专家进行函询，最终将专家意见进行集中，初步拟定了百草枯中毒患者口腔溃疡护理质量敏感指标，并对指标各条目进行归类，对问卷内容进行反复修改，形成函询问卷。采用Delphi法通过邮件形式向专家发放问卷，第1轮函询结束后，根据专家修改意见，小组成员对问卷进行修改，形成第2轮函询问卷。第2轮函询问卷回收后，小组成员对专家意见进行整理、分析，最终形成了百草枯中毒患者口腔溃疡护理质量敏感指标。包括1项结构指标、3项过程指标、2项结果指标，并计算各项指标的计算公式，详见表1、表2。

表1 百草枯中毒患者口腔护理敏感指标、计算公式

表2 百草枯中毒患者口腔护理质量敏感指标及评估标准

2.2.3 百草枯中毒患者口腔溃疡护理质量敏感指标的监测 （1）制定《急诊内科急性百草枯中毒患者口腔护理质量敏感指标应用手册》，统一对护理质量敏感指标监测小组的成员进行培训，内容包括患者口腔溃疡的评估方法、口腔护理方法、口腔护理液的选择、患者正确漱口的方法、患者健康教育等，见表2。培训后对小组成员进行定期考核。（2）患者入院时，责任护士对患者及家属进行百草枯中毒知识的健康教育，并对患者的口腔进行评估；入院后责任护士每天对患者的口腔情况进行评估，当患者出现口腔溃疡等问题时，告知主管医生，医生根据患者口腔情况开具口腔护理相关医嘱；责任护士每天遵医嘱对患者实施口腔护理，同时每天上午到病房对患者进行口腔评估及健康教育，告知患者及家属特殊药物的作用、口腔疼痛的正确表达、各种口腔护理液的作用、口腔护理的目的、漱口的方法、次数、饮食种类的选择等。（3）监测小组成员每天进行现场检查，检查责任护士对百草枯中毒患者口腔溃疡评估是否正确、护理液的选择是否恰当、患者口腔疼痛评估是否准确；并通过访谈患者及家属了解患者对百草枯中毒的临床表现、特殊药物如激素、环磷酰胺等作用及不良反应、口腔疼痛的正确表达、各种口腔护理液的作用、口腔护理的目的、漱口的方法、次数、饮食种类的选择等是否知晓和掌握；定期对科室护士进行考核，了解其对百草枯中毒患者口腔溃疡护理知识的掌握情况；在患者出院前，对患者进行满意度的调查，了解患者及家属对专科护理的满意度。（4）在每月25号之前，监测小组成员对检查结果进行统计分析，运用头脑风暴结合鱼骨图分析法找出影响百草枯中毒患者口腔溃疡护理质量的原因及影响因素，制订并实施改进措施，进行持续质量改进。

2.3 观察指标

2.3.1 口腔溃疡愈合时间 参照WHO对口腔溃疡的分级严重程度进行评估[10－11]。0度：口腔黏膜无异常；Ι度：口腔黏膜局部红斑，伴轻微疼痛，不影响进食；Ⅱ度：口腔局部单个直径超过1.0 cm溃疡创口，可进食半流质饮食；Ⅲ度：口腔局部2个或以上直径超过1.0 cm溃疡创口，仅可进流质饮食；Ⅳ度：口腔大片融合状口腔溃疡创口，疼痛剧烈无法经口进食。责任护士每天评估患者口腔溃疡情况。评估患者口腔溃疡愈合时间为患者出现口腔黏膜局部红斑或患者自感口腔不适烧灼感开始到患者口腔黏膜无异常所需要的时间。入院时患者已有口腔溃疡者，口腔溃疡愈合时间从入院时到患者口腔黏膜无异常为止。

2.3.2 口腔溃疡疼痛评估 采用主诉疼痛程度分级法（Verbal Rating Scale,VRS），0级：无疼痛；Ι级（轻度）：有疼痛但可以忍受，生活正常，睡眠无碍；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需要镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位[12]。责任护士每天采用VRS评分对患者进行疼痛评估，并对其分别进行赋值0～3分。0分代表0级，1分代表Ι级，2分代表Ⅱ级，3分代表Ⅲ级。

2.4 统计学分析 采用SPSS 19.0进行统计与分析，计量资料采用均数±标准差表示，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料采用频数、构成比表示，计数资料比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 百草枯中毒患者口腔溃疡愈合时间的比较

观察组实施护理质量敏感指标后百草枯中毒患者口腔溃疡愈合时间短于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 百草枯中毒患者口腔溃疡愈合时间的比较

3.2 百草枯中毒患者口腔溃疡疼痛评分的比较

观察组实施护理质量敏感指标后百草枯中毒患者口腔溃疡疼痛评分低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 百草枯中毒患者口腔溃疡疼痛评分的比较

4 讨论

4.1 百草枯中毒患者实施护理质量敏感指标可缩短口腔溃疡愈合时间 百草枯中毒患者在口服百草枯后，由于百草枯具有很强的腐蚀性，常常会引起口腔溃疡[3]。研究表明[13－14]，扶济复、康复新等可以促进患者口腔溃疡的愈合。本研究结果显示，观察组实施护理质量敏感指标后百草枯中毒患者口腔溃疡愈合时间短于对照组（P＜0.05），究其原因，对照组患者入院后责任护士对患者口腔情况进行评估，发生口腔溃疡后责任护士遵医嘱给予患者扶济复、康复新等药物应用促进溃疡的愈合。而观察组对百草枯中毒患者实施专科护理质量敏感指标，共构建5项指标，并将每项指标进行细化，指标明确指出了不同口腔溃疡创面，护士应每天评估几次、护理液应如何选择、应如何指导患者饮食护理等，保证了不同工作年限的护士在工作中都能达到同质化和标准化。同时，通过护理质量敏感指标的建立和实施，护士从之前的完全遵医嘱，变成全程、主动、动态的参与患者口腔护理的管理中。祝凯等[15]的研究表明，通过护理质量敏感指标的实施，可以提高护理专科护理水平，从而促进患者康复。在本研究中，通过百草枯中毒患者口腔护理敏感指标的建立，明确了各项指标的定义，规范了口腔护理的评估及护理标准，使专科护理质量的监测更加科学、合理、客观、真实。运用护理质量敏感指标进行监测，护理管理者可以通过客观真实的数据了解护理质量情况，及时发现问题，并对护理质量进行反馈和追踪，进而提高专科护理水平，从而缩短了患者口腔愈合时间。

4.2 百草枯中毒患者实施护理质量敏感指标可减轻患者口腔溃疡疼痛 百草枯中毒患者口腔溃疡常伴有疼痛，可影响患者进食，严重者可影响患者睡眠。研究表明[16]，患者口腔疼痛常常引起患者产生负性情绪，导致患者出现烦躁、紧张、恐惧等。本研究结果显示，观察组实施护理质量敏感指标后百草枯中毒患者口腔溃疡疼痛评分低于对照组（P＜0.05），究其原因，对照组患者出现口腔溃疡伴疼痛时，责任护士依据医院制定的《疼痛评估表》内的要求对患者疼痛程度进行评估，疼痛评分＞4分时，遵医嘱给予利多卡因等药物局部止疼，并用康复新漱口液漱口。观察组将护理质量敏感指标应用于患者口腔溃疡疼痛中，若患者出现疼痛时，责任护士将配制好的生理盐水+利多卡因+甲钴胺漱口液发送于患者，并告知患者及家属漱口液的用法、注意事项，当患者出现疼痛时将漱口液含漱，同时教会患者含漱的方法。一方面是由于护理敏感指标的建立和实施，提高了护士的专科护理水平，疼痛作为第5大生命体征，护士开始重视患者的疼痛管理，另一方面是由于患者及家属参与到了整个疼痛管理过程，患者的用药依从性提高，从而减轻了患者的疼痛感。