关于特发性膜性肾病中医病因病机的论述

2021-07-07甘安平吴满满张文何灵芝

中国现代医生 2021年9期

甘安平　　吴满满　　张文　　何灵芝

[摘要] 膜性肾病（MN）是一类发病类型复杂、病因病机尚未完全明确的一种疾病，分为特发性（IMN）和继发性（SMN），随病情发展可至终末期肾衰竭，其中病因尚未明确的称为IMN。近年来临床研究表明，中医药在用于治疗该疾病时对症状缓解、防治并发症及延缓特发性膜性肾病的发展进程等方面有明显疗效。参考各家文献，大多数医家认为特发性膜性肾病的基本病机是本虚标实，风、湿、热、瘀是在影响疾病发生发展的四大重要病机。在临床指导治疗IMN中从不同临床表现来探讨中医病因病机的研究具有重要意义。

[关键词] 特发性膜性肾病;中医;临床表现;病因病机

[中图分类号] R277.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）09-0139-04

Discussion on the traditional Chinese medicine etiology and pathogenesis of idiopathic membranous nephropathy

GAN Anping1 WU Manman1 ZHANG Wen1 HE Lingzhi2

1.The First Clinical Medical College of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310053， China; 2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medicine University， Hangzhou 310006， China

[Abstract] Membranous nephropathy（MN） is a type of disease with complex pathogenesis and unclear etiology and pathogenesis. It is divided into idiopathic membranous nephropathy（IMN） and secondary membranous nephropathy（SMN）. With the development of the disease， it can reach end-stage renal failure. The membranous nephropathy with unclear etiology is called IMN. In recent years， clinical studies have shown that traditional Chinese medicine has obvious effects on symptom relief， prevention and treatment of complications， and delaying the development of idiopathic membranous nephropathy when used in the treatment of diseases. With reference to various literature， most physicians believe that the basic pathogenesis of idiopathic membranous nephropathy is the Benxu Biaoshi. Wind， dampness， heat， and blood stasis are the four important pathogenesis that affects the disease's development. The study of the etiology and pathogenesis of TCM from different clinical manifestations is of great significance in clinical guidance and treatment of IMN.

[Key words] Idiopathic membranous nephropathy; Traditional Chinese medicine; Clinical manifestations; Etiology and pathogenesis

膜性腎病（Membranous nephropathy，MN）是肾病综合征常见病理类型之一[1]，有研究表明，其发病率占原发性肾小球疾病（Primary glomerular disease，PGD）的23.4%[2]，近年来MN发病率逐渐升高[3]。MN可由糖尿病、系统性红斑狼疮、乙型肝炎、恶性肿瘤及药物中毒等因素引起，这一类称为继发性膜性肾病（Secondary membranous nephropathy，SMN）[4]，原因尚未明确的为特发性膜性肾病（Idiopathic membranous nephropathy，IMN），在我国IMN占原发性肾小球疾病的9.89%[5]，与体液免疫、炎症介质及遗传因素等有关[6]。除此之外，易感因素与环境污染也可能成为引发疾病的因素[7-8]。有研究报道，14%～56%的患者可自发缓解，而34%～62%的患者会出现肾功能不全，且自发性缓解者病死率相对较低，预后良好，复发率低，约40%的成年患者最终可进展至肾病终末期，其中以肾病综合征患者表现尤为突出[9-11]。IMN好发于30～50岁，80%～90%见于30岁以上，男女比例为1.2～2.4∶1[12-14]。近年我国有研究报道，IMN好发于中老年男性[15]。临床上约70%表现为肾病综合征，50%患者合并镜下血尿，17%～50%成年患者起病时伴有高血压，病理分期多为Ⅰ期和Ⅱ期[16-18]。

中医没有特发性膜性肾病这一说法，因经常出现大量蛋白尿、血尿、水肿等，可将其归属于“水肿”“尿浊”“虚劳”范畴，主要与肺、脾、肾、三焦功能失调有关，多由先天禀赋不足、七情内伤、外邪侵袭等因素损伤肺脾肾之气，久病后致脾肾亏虚，基本病机为本虚标实。陈以平教授[19]在临床治疗中则认为“病虽在肾，治取中焦”，以益气活血化瘀之法取得显著疗效。雷根平教授[20]认为，肾精亏虚、脾气虚弱构成了虚证病机，水湿、湿热、血瘀构成了实证病机。王暴魁教授认为，风邪伤肾，分为外风、内风：①外风伤肾：认为慢性肾病的急性发作阶段，不仅水肿显著，且常见或有上呼吸道感染;②内风伤肾：慢性肾病一般均具有长期水肿不消或时隐时现，或蛋白尿、血尿久治不效，或患者由于反复外感而造成病情难以稳定[21]。张大宁教授认为，本病以脾肾亏虚为主，标实以血瘀风扰为要[22]。脾气亏损，运化失常，脾失升清，不能输布津液，汇聚局部或泛溢肌肤可发为水肿;清阳不升，反而下泄，可见蛋白尿。而肾气亏虚，膀胱气化失司，则水液聚集，浸淫肌肤，可发为水肿;肾气亏损无以固摄，开阖失度，精微外泄，则见蛋白尿。《医林改错》提及“久病入络瘀”，久病伤肾，肾络受损，可见瘀血，从而阻滞气血运行，致血行不畅、脏腑失养或气滞、痰凝、湿蕴、浊毒郁结等病理变化，导致瘀血阻络、肾体受损。刘玉宁教授认为，本病发展的病机为脾肾气虚的基本病机上瘀水互结贯穿始终，同时湿热与肝郁气滞也是不可忽视的重要病机[23]。黄春林教授认为，本病的主要病机为肾虚不固、湿瘀互结[24]。王世荣教授认为，脾肾两虚日久，气虚无以行血，则成血瘀，进而入络，气滞血瘀而致毒留，形成微型癥瘕，积聚于肾络，则形成了肾络微型癥瘕[25]。叶传蕙教授认为，本病的内因为肺脾肾三脏受损，外因为风寒湿热邪侵袭[26]。

1 水肿的病因病机

《景岳全书·肿胀》曰“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿”。肺具有行水、通调水道的功能。风为百病之长，易袭阳位，首先犯肺，肺为水上之源，宣降失宜，不能通调水道，从而导致水液聚集，而风水相搏，泛溢肌肤，则见水肿。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主运化，脾脏通过对食物的消化吸收可转化为精微物质，再将水谷精微转运输布至他脏，参与气血津液精的生成以维持机体正常生理功能。脾虚可致水谷精微无以运化输布，水液停滞局部，则见水肿。

《素问·逆调论》曰“肾者水脏，主津液”，肾主水，肾脏具有调节体内水液平衡的作用，主要通过肾气的蒸化和“开”“阖”来分布和排泄体内水液。若肾阳虚则开阖失司致体内水液分布障碍，也可见水肿。《诸病源候论·水肿病诸候》所言“肾虚不能宣通水气，脾虚又不能制水，故水气盈溢，渗液皮肤，流遍四肢，所以通身肿也”。脾肾虚损，无以运化输布水液，积而成痰濕水饮，致血液黏滞，久之郁而化热，湿热内蕴则煎灼津液，导致脉络滞涩、血运不畅，从而影响血液运行，痰湿又可阻碍气机，二者合之可形成病理产物瘀血，瘀血停于脉内又可阻碍气机运行，从而影响水液的代谢。《金匮要略》其水气病篇提出“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，气为血之帅，可推动血液运行。脾为后天之本，肾为先天之本，脾肾亏虚，化生无力，则宗气不足，血液运行无力，则成血瘀。瘀血又可与痰湿水饮互结，形成水肿。如《金匮要略》所言“血不利则为水”。

2 蛋白尿的病因病机

蛋白尿可归属于中医“精微下泄”的范畴，与肺脾肾三脏密切相关，总属本虚标实，邪实指风、湿、热、瘀[27-28]。肺主通调水道，将水谷精微布散于四脏，若外感六淫，风为百病之长，上犯于肺，可致肺虚，功能失司，从而水湿内生，三焦失于畅通，无力布散水谷精微于他脏，使之不得归其正道，精微下注，则见蛋白尿。脾主升清，升输精微于心肺，输布水谷精微，灌溉四脏。脾又主统摄和运化水液，统摄气血津液循行于正常脉道中。感受外邪、情志失调、久病体虚、内伤饮食可致脾虚，运化统摄无力，气血津液不归于正道，溢出脉外，清气不升，浊气不降，清阳不布，使得水谷精微与水湿浊邪杂和，从下而走，则见蛋白尿。如《灵枢·口问》所言“中气不足，溲便为之变”。

《伤寒杂病论》中提到“风为百病之长……甚则入肾”。风邪可直中肾脏，肾气不固，封藏失司，精微外泄，则见蛋白尿。肾藏精，为封藏之本，司膀胱开阖。年老体虚、久病及肾、先天禀赋不足等因素可致肾气不固，失于封藏，膀胱失约，精微下注，而成蛋白尿;若久病伤阴，虚火妄动，扰动精室，精气外逸，也可见蛋白尿。肺脾肾三脏还可相因为病。肺脾肾三脏失调，水湿内生，郁而化热，久之形成痰湿水饮、瘀血，阻滞肺脾肾三脏功能，影响水谷精微运化输布，流失于脉外，随溲而下。在蛋白尿的病程中，病程迁延、缠绵难愈往往与瘀血有关。久病成瘀，久病致瘀，形成恶性循环，导致蛋白尿反复不愈[29]。

3 血尿的病因病机

中医所认为的血尿主要表现为肉眼血尿，有别于“淋证”，无频涩刺痛等症，现代医学将镜下血尿也归纳其中。有研究认为，血尿的中医病机为脾肾气阴两虚[30]。脾主统血，脾脏可统摄血液流行于经脉中，以防溢出脉外。《内经》中并未明确提出脾统血，但已有相关认识，如《素问·示从容论》曰“于此有人，四肢解堕，喘咳血泄……是脾气之外绝……脾气不守……不衄则呕”。至明清才明确提出“脾统血”，如《滇南本草·苦马菜》曰“心生血，脾统血，肝藏血，肾纳血……若气血偏胜而疾有，劳伤火动，皆令失血”[31-32]。脾气亏虚，血液失于统摄，溢于脉外，而肾主封藏，肾虚失于固摄，膀胱失约，血随小便而出。正如《医学衷中参西录》曰“中气虚弱……以致肾脏不能封固，血随小便而脱出也”。

肾阴亏虚，虚火旺盛，肾络灼伤，迫血妄行，可下循膀胱。也有学者认为血尿的病位主要在肺、脾、肾、三焦，病因病机主要与风邪、水湿、热（毒）、瘀血、虚相关[33]。若脾虚可生水湿，郁久化热，血得寒则凝，得热则行，加之肾络损伤，血不循经，随尿而出则成血尿。《灵枢·本输篇》谓之“肾上连肺”，风为阳邪，百病之长，易袭上位，而肺与肾络相连，则风邪伤肾络，可见血尿。若失治、误治延误病情，久病必虚夹瘀，瘀血阻滞血液运行，出现离经之血，也可现血尿。

综上所述，IMN的基本病机是本虛标实，是在肺脾肾亏虚的基础上与风、湿、热、瘀相因为病，其中瘀可贯穿疾病的整个进程，与疾病的预后息息相关。因此，临床上在治疗IMN时，在补益脾肾固本的同时，兼顾运用活血化瘀之法尤为重要。

4 验案一则

患者，男，22岁，2019年1月8日初诊。患者自2018年8月起反复出现尿泡沫，伴双下肢水肿，多次外院经中西医治疗效果不显。于2019年1月8日至我院肾内科就诊。症见：身肿日久，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，素有神疲乏力，畏寒，胃纳可，夜寐安，大量泡沫尿，大便通畅，舌质淡，边有瘀点，苔薄腻，脉象沉细。查24 h尿蛋白定量5340 mg，尿蛋白3+，血浆白蛋白37.4 g/L，肝肾功能正常。既往有高脂血症、高尿酸血症病史。肾穿刺活检示：膜性肾病Ⅲ期。排除继发性因素后，西医诊断：特发性膜性肾病。中医诊断：尿浊病，证属脾肾阳虚、浊瘀互结，治以补脾益肾、祛风泄浊，方用真武汤合济生肾气汤加减治疗，处方：附子10 g，熟地黄15 g，山萸肉9 g，山药15 g，茯苓10 g，泽泻10 g，白术40 g，川牛膝10 g，仙灵脾15 g，仙茅15 g，防风9 g，蝉衣6 g，僵蚕9 g，黄芪30 g，红花10 g，川芎12 g，青风藤15 g，天葵子15 g，巴戟天10 g，桃仁10 g，车前子15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共14剂。

2019年1月29日二诊：患者服用14剂后，自行于当地医院复方7剂，来诊时感乏力、畏寒好转，双下肢轻度凹陷性水肿，尿泡沫减少，舌质淡，边有瘀点，苔薄腻，脉象沉细。查尿蛋白2+，血浆白蛋白32.3 g/L，肝肾功能正常。前方中去桃仁、川芎、茯苓，加茯苓皮15 g，女贞子、墨旱莲各15 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共14剂。

2019年2月26日三诊：患者服用14剂后，再次自行于当地医院复方14剂，复诊时感畏寒好转，轻微乏力，双下肢轻度凹陷性水肿，少许泡沫尿，舌胖，苔薄，脉象沉细。查尿蛋白1+，血浆白蛋白32.6 g/L，谷丙转氨酶91 U/L，肾功能正常，前方中去川牛膝、仙茅、天葵子，青风藤增量至30 g，加桂枝10 g、垂盆草30 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共14剂。

2019年3月19日四诊：患者服用14剂后，仍自行于当地医院复方7剂，来诊时感乏力、畏寒明显好转，双下肢无水肿，少许尿泡沫，舌胖，苔薄，脉象沉细。查尿蛋白1+，血浆白蛋白37 g/L，肝肾功能正常。前方中去泽泻、红花、青风藤、桂枝、垂盆草、茯苓皮，熟地黄改生地黄15 g，炒白术减量至30 g，加仙茅15 g、桃仁10 g、川牛膝10 g、炒白芍10 g。水煎服，每日1剂，早晚分服，共14剂。后随访至2020年7月30日，病情稳定未复发。

按语：中医虽无膜性肾病的病名，但可根据其临床表现归于中医学“尿浊病”“水肿病”范畴，诸多医家认为该病以肺脾肾虚为主，兼以风湿热瘀，治疗上应以补虚为主，兼以祛风除湿、清热、活血化瘀。膜性肾病主要因先天不足、情志内伤、外邪侵袭等损伤肺脾肾，使肺脾肾功能失调，气血津液运化失司所致，其病性为虚，病位以肺脾肾为主，与三焦、膀胱关系密切，且血瘀贯穿疾病整个进程。该患者因先天禀赋不足，后天失养，脾肾阳虚，致水谷精微运化失司，水液运化无权泛溢肌肤;且久病致瘀、气虚致瘀，从而瘀血内生，《金匮要略》有云“血不利则为水”，由此可见瘀血也可影响水液运化代谢，相因为病。长而久之，湿浊、瘀血互结，致本虚标实之象。该患者症见身肿日久，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复，素有神疲乏力，畏寒，胃纳可，夜寐安，大量泡沫尿，大便通畅，舌质淡，舌边瘀点，苔薄腻，脉象沉细，辨证当属脾肾阳虚、浊瘀互结，治以补脾益肾、祛风泄浊、活血化瘀之法，方药以真武汤合济生肾气汤加减组方，方中以真武汤合济生肾气汤温补肾阳、利水消肿，仙灵脾、仙茅补肾壮阳，黄芪、防风、蝉衣、僵蚕补气祛风泄浊，红花、川芎、桃仁活血化瘀，青风藤祛风通络、通利小便，天葵子解毒消肿，巴戟天增强补肾助阳、祛风除湿之效。全方共奏补脾益肾、祛风泄浊之效。复诊时在上述基础方上随证加减，若肝酶升高，可加垂盆草清热利湿从而达到护肝的效果;若水肿消退、蛋白尿减少，可去茯苓皮、泽泻、青风藤等。

5 结语

目前临床上IMN西医治疗通常根据病情的轻重程度，若病情轻可暂时不予指南方案治疗，若病情进展，需予糖皮质激素联合免疫抑制剂，同时积极控制合并症，如高血压、糖尿病等。而中医药治疗在本病具有显著优势，通过辨病辨证进行诊治，同时还须考量基础证型和兼证的相关性，如外感邪气时出现风热、风寒，致IMN复发，症状加重，首先应解表祛邪，祛除诱发因素，瘥后方可补气益肾固本。而根据现代对某些中药的研究，若合并有糖尿病，可加用黄连、虎杖、荔枝核等药味降血糖;若血肌酐偏高出现肾衰竭，可合并消瘀泄浊饮降肌酐;若精微下注致泡沫尿增多，可加用含有风药的黄风汤以祛风泄浊。中药治疗在当代已成为慢性肾病缓解期或恢复期的主要治疗手段，而膜性肾病有60%～70%可自发缓解或处于稳定阶段，并且随着当代医疗技术的发展和环境等因素的改变，膜性肾病的发病率逐年呈上升趋势，因此在改善肾功能的支持治疗中，中医药治疗正在或将成为不可或缺的选择。

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