全科医学住院医师规范化培训中西医结合培养管理新模式探索

黄敏 夏文广

摘 要：针对目前全科医学住院医师规范化培训存在的问题，通过创新“总院培训、基层调研、社区实践、总院提升”培养模式，采取“分段培养、逐层递进、渐进提高”培养方法，形成“中医西医结合、治疗康复结合、医疗护理结合”培养架构，建立综合医院全科医学科牵头、中西医结合相关临床科室协同、基层实践基地（社区卫生服务中心）有效支撑的中西医结合培养体系，探索具有中国特色且符合标准的全科医学住院医师规范化培训新模式。

关键词：全科医学 住院医师 规范化培训 中西医结合 管理模式

中图分类号：F240

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2021）01-245-02

在加快推进健康中国建设的今天，建立全科医生制度，健强符合医疗服务需求的全科医生队伍，对推动分级诊疗、家庭医生签约制度落实起着至关重要的作用。国家卫计委副主任曾益新指出，我们现在全科医生的数量是20.9万，按照到2030年每万人有5名全科医生，我国全科医生确实差不多还有50万的缺口。但全科医学住院医师规范化培训起步较晚，全科医生无论是数量还是质量均不能完全满足百姓日益增长的需求。国家自2018年1月颁布《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制意见》后，2018年9月国家卫生健康委员会办公厅又印发了《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》，2019年中国医师协会发布《全科专业住院医师规范化培训基地标准（2019年修订版）》，表明为破解这一难题，推动全科医学的进步，国家卫生行政部门和医学教育者们都在努力探寻解决之道。为适应新形势，解决全科医学住院医师规范化培训（简称全科住培）中存在的问题，湖北省中西医结合医院开展了全科住培中西医结合培养模式的探索实践，取得了良好的培养效果。

一、全科醫学住院医师规范化培训存在的问题

2016年1月至2016年3月，发放问卷调查表到承担全科住培任务的3个综合医院和相对应的3个全科基层实践基地，发放150份，收回有效问卷调查表124份。收回对象有综合医院全科医学科医、护、管理人员32人，全科基层实践基地医、护、管理人员25人，全科基层实践基地就医患者29人，全科住培学员38人。

93%的综合医院全科医学科医、护、管理人员认为，目前全科住培的最大问题在于科室轮转安排，现在有西医全科住培轮转科室安排要求，也有中医全科住培轮转科室安排要求，但是难以达到国家全科住培目标：培养出能提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的社区卫生服务的全科医生。94%的全科住培学员认为全科住培期间貌似面面俱到，但是实际临床工作中应用技术不足、所做工作琐碎，住培学员预期未来收入不多，职业规划迷茫。89%实践基地就医患者认为，患者大病考虑大医院品牌、名专家口碑，小病还是希望能就近解决，但社区医生担心医患问题，多数社区医生缺乏自信，导致患者信任度降低。

因此，如何适应新形势满足全科住培学员的培训要求，如何培养出“用得好、下得去、留得住”的全科医师，是目前面临的一个难点。

二、全科住培中西医结合培养管理模式的探索

（一）改革全科住培轮转模式

33个月的全科住培学员轮转培训时间分为以下四个部分，旨在以“临床胜任力”为核心，提高全科专业技能：

1.总院培训。总院轮转科室包括西医和中医相关科室，如：全科病房、全科门诊、推拿科、针灸科、急诊科、120、西药房、中药房、国医堂中医名师跟诊和医技功能科室等。

2.基层调研。组织学员深入社区调研，使学员了解社区医疗卫生状况，调查社区居民的预防保健意识，了解社区卫生急需高级医学人才的现状。

3.基层实践基地（社区卫生服务中心）培训。学员在全科基层实践基地轮转包括建立居民健康档案、健康教育、慢性病管理、孕产妇保健、儿童保健、预防接种、家庭医生签约服务和中医治未病，突出社区服务的特点。

4.总院提升。最后阶段返回总院，此时科室轮转包括全科病房、全科门诊、健康体检中心、重症医学科、公共卫生科、国医堂名师跟诊。

4个阶段轮转安排强调全科病房教学、全科门诊教学和基层实践教学等特色，为全科住培学员创造标准化的全科工作环境，使之学习并践行“全过程、全方位、全周期的健康管理”全科理念。

（二）创新全科住培教学内容

按照全科住培培养目标，以“临床胜任力”为核心，紧扣社区卫生职业能力需求，建立以全科医生职业工作过程为主线，以全科模拟真实和临床真实为手段、以总院—社区卫生服务中心为依托、以全科医生任务为驱动、以全科教学实践为纽带，将全科知识、全科方法和全科技能以及中医和西医有机融合，融教、学、做为一体。在33个月的全科住培学员轮转培训期间，教学重点始终围绕“中医西医结合、治疗康复结合、医疗护理结合”。

1.中医西医结合。因为有群众需求，所以社区卫生服务中心是全科医学中西医结合的最佳土壤。在全科住培教学中，注重传授“中医辨证施治临床思维的建立”“慢病管理（例如高血压病、糖尿病、脑卒中基层多发病）的中成药应用及中医药适宜技术”“健康管理的中医药养生保健和中医药服务技术”“中医辨证治疗基层常见病的发方法”“家庭常用中成药使用方法”等。在教学中始终将中医药服务内容融入全科医疗和公共卫生服务工作中，突出全科医学中西医结合的服务特色。

2.治疗康复结合。在全科住培教学中，注重传授基层常见病、多发病的康复适宜技术，例如刮痧技术、拔罐疗法、基本推拿技术、中医熏蒸疗法、针灸针刺治疗胃病、经穴电体操疗法治疗中风偏瘫、耳尖放血法治疗高血压病、天灸防治支气管哮喘、经皮穴位电刺激治疗肩周炎等。

3.医疗护理结合。根据全科特点，加入社区常用护理技术操作技能培训，例如：输液术、输血术、鼻饲法、导尿术、雾化术等。

（三）优化全科住培教学体系

紧密结合社区卫生工作对全科医生的实际需要，以“临床胜任力”为核心，构建全科住培的中西医结合培养教学体系。

1.以全科专业能力培养为中心。着重培养学员的西医和中医的实践操作能力和中西医结合的临床思维能力，将全科专业能力培养贯穿于全科医学住院医师规范化培训教学的始终。

2.加强全科专业实践训练和人文素质训练。全科专业实践训练是指全科或与全科密切相关的技能;人文素质训练是指医学伦理、沟通技巧、社团活动、公益活动等。

3.实施“分层培养、层层递进、逐步提高”。（1）全科基本实践。全科专业相关的基本操作技能与必要的一般技能：例如病史询问、体格检查、中医基础技术等基本功。（2）全科专业实践。全科专业技能与高层次的一般技能：例如培养中西医结合临床诊疗思维的训练，中医适宜技术训练。（3）全科综合实践。全科专业综合与更高层次的一般技能：例如门诊独立接诊患者能力和强化中西医结合临床诊疗思维能力。

（四）提高全科住培教师水平

全科住培教师水平是全科住培教学质量的关键，通过对全科住培带教老师尤其是社区卫生服务中心带教老师实行全覆盖培训，做到带教水平的同质化和标准化。

1.采取“送出去”方式。分次分批选派全科住培带教老师，参加全国和省级“全科医学临床基地住培骨干师资培训班”。

2.采取“请进来”方式。邀请院外专家来院，以讲座与工作坊相结合模式，进行“全科医学门诊中西医结合带教及设计”“全科医学中西医结合教学查房示范”“全科医学中西医结合临床思维能力的培养”“全科医学中西医结合的医学模拟教学示范”等培训。

对全科住培带教老师的培训既放眼于学习全国甚至国外优秀经验模式，又立足于日常临床教学实践，使其学习先进的全科思维和理念，掌握最佳的中西医结合临床带教方法，不断提高全科住培教师水平。

全科医师是居民健康的“守门人”，党的十九大报告明确指出：加强基层医疗卫生服务体系和全科医师队伍建设。全科住培学员是全科医师人才梯队建设的重要基石，是全科医学事业发展的后备力量。中西医结合是社区卫生和全科医学的优质土壤，习近平总书记多次强调“中西医并重”。中西医结合教学是引导全科住培学员掌握中西医结合方法的最佳途径，是培养优秀全科医师的重要方法。医院应积极寻求适应新形势的新方法，探索具有中国特色且符合标准的全科住院医师规范化培训方法，培养符合国家对全科医生“全科首诊、全程管理、专病专治、多科协作”的定位要求，培养符合社区居民对全科医疗需求的全科医学人才，使“小病进社区、大病进医院，康复回社区”成为越来越多老百姓的就诊选择。

[基金项目：湖北省卫生健康委中医类项目（ZY2019F023）;湖北中醫药大学教育教学研究重点项目（2018a20）;湖北省卫生计生委中医药中西医结合科研项目（2017YB47）]

参考文献：

[1] 国务院办公厅.《改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》国办发〔2018〕3号

[2] 国家卫生健康委员会办公厅.《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》国卫办科教发〔2018〕21号

[3] 国家卫生健康委员会.《住院医师规范化培训内容与标准（2019年修订版）——全科培训细则》

[4] 方力争，朱文华，戴红蕾，等.全科住院医师规范化培训新模式的探索与实践.中国毕业后医学教育，2017（02）：99-101

[5] 刘广宇，姜丽娟，龙鑫，等.中医全科住院医师规范化培训的实施成效分析与策略探讨.中国毕业后医学教育，2017（01）：40-43

[6] 张广有，秦苗，熊文爽.培养“接地气有底气”的健康守门人.医师报，2018-1-18

（作者单位：湖北省中西医结合医院 湖北武汉 430015）

[作者简介：黄敏，女，湖北省中西医结合医院主任医师，博士，硕士生导师，研究方向： 临床教学改革研究。]

（责编：纪毅）