唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度调查及影响因素分析

温州医科大学附属第二医院(325000) 周双双 程坚伟 王 帅 黄超群 李仁芳

【提 要】 目的 调查唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度的现状，并分析其相关影响因素。方法 采用整群抽样法选取温州市3所三甲医院161例行唤醒麻醉下开颅手术患者作为研究对象，采用一般资料调查表和唤醒状态下感觉运动功能评定量表进行调查，并采用单因素分析和多元逐步回归分析探讨影响唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度的相关因素。结果 开颅手术患者唤醒状态下感觉运动功能评定量表，总平均分为(108.43±19.54)分，各维度条目均分从高到低依次为面部、感觉、手部、腿部；开颅手术患者合并糖尿病、术前美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级、麻醉药物类型、病灶与功能区距离以及手术时间是影响唤醒麻醉下感觉运动功能损害程度的影响因素。结论 唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度较轻，其损害程度受多种因素的影响，临床工作者应根据患者情况对相关因素进行干预，以期减轻唤醒麻醉下开颅手术对患者感觉运动功能的损伤。

大脑功能区的占位病变手术难度极大，极易造成患者皮质功能区的损伤，进而导致活动障碍、偏瘫等并发症，因此通常被视为外科手术的相对禁区[1]。唤醒麻醉是指在手术具体实施前将患者从麻醉状态下唤醒，通过神经电生理技术定位病变区和功能区之间的界限，以确定在不损伤大脑功能区的前提下最大限度的切除病变区域[2]。大量研究表明，唤醒麻醉技术不仅有利于手术过程中大脑功能区的精确定位，而且在避免患者术中剧烈运动、维持患者血流动力学稳定方面均有积极作用[3-4]。近年来国内对于唤醒麻醉技术的实施已有不少经验，但关于唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害的研究较少，而对此研究有助于确定唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害的影响因素，以期行早期干预手段减轻唤醒麻醉下开颅手术对患者感觉运动功能的损伤。

对象与方法

1.研究对象

采用整群抽样法选取温州市3所三甲医院作为抽样群体，选择于2019年12月至2020年6月行唤醒麻醉下开颅手术患者161例作为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均经MRI确认为脑功能区肿瘤；(2)患者年龄在25～75岁之间；(3)患者行动能力正常，且意识清晰；(4)知情并同意参与本次研究。排除标准：(1)患者心肺功能差；(2)患者严重颅内高压；(3)不适合进行唤醒麻醉下开颅手术者。

2.研究方法

(1)研究工具

①一般资料调查表

由研究者自行编制量表，包括性别、年龄、疾病类型、合并糖尿病、术前美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级、麻醉药物类型、病变侧别、病灶与功能区距离、术后48h视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分、手术时间、手术失血量等。

②唤醒状态下感觉运动功能评定量表

唤醒状态下感觉运动功能评定量表(sensory-motor profile awake，SMP-a)是由Becker等[5]于2016年研发编制而成，后经温金峰等[6]汉化成中文版，该量表包括面部(7个条目)、手部(9个条目)、腿部(4个条目)、感觉(5个条目)4个维度。该量表每个条目均采用Likert 5级评分法进行评分，从1～5分分别对应无损伤、轻度损伤、中度损伤、高度损伤以及严重损伤，总分为25～125分，分数越高表明患者唤醒状态下感觉运动功能越佳。

(2)研究资料

本次研究由研究者成立调研小组，小组内人员经专业人士培训，主要培训关于唤醒状态下感觉运动功能评定量表的问答方式以及本次研究的目的与意义，调查人员在开颅手术患者手术后第3天对其行唤醒状态下感觉运动功能评定量表调查，另外一般资料情况分别在术前和术后进行收集。本次研究共调查165例唤醒状态下开颅手术患者，剔除资料及调查过程中退出者4例，调查对象有效率为97.76%。

(3)统计学方法

本次研究所有相关数据均采用Epidata 3.1 软件录入，录入过程中均采用双人复核的模式，然后将数据录入SPSS 22.0统计学软件中，其中连续变量采用t检验，多因素分析采用多元逐步线性回归[7]，以P<0.05作为统计学检验显著性标准。

结 果

1.研究工具的信效度分析

本次研究的唤醒状态下感觉运动功能评定量表总Cronbach′ α系数为0.947，各维度Cronbach′ α系数为0.903～0.963，问卷内容效度指数为0.925，信效度均较高。

2.研究对象基本情况及唤醒状态下感觉运动功能水平

开颅手术患者唤醒状态下感觉运动功能评定量表总平均分为(108.43±19.54)分，各维度条目均分从高到低依次为面部、感觉、手部、腿部。开颅手术患者唤醒状态下感觉运动功能评定量表总分及各维度得分见表1。

表1 调查对象唤醒状态下感觉运动功能水平量表得分情况

3.研究对象一般资料的基本描述及其VAS得分比较

开颅手术患者合并糖尿病、术前ASA分级、麻醉药物类型、病变侧别、病灶与功能区距离以及手术时间与唤醒状态下感觉运动功能水平得分之间有关(P<0.05)，具体见表2。

表2 调查对象基本特征及唤醒状态下感觉运动功能水平

4.开颅手术患者唤醒状态下感觉运动功能水平影响因素的多元线性回归分析

以开颅手术患者唤醒状态下感觉运动功能水平量表总得分为因变量，将单因素分析中有统计学意义的变量作为自变量进行多元线性逐步回归。对于多分类变量进行哑变量处理后再行分析，变量赋值情况见表3。分析结果见表4，年龄、合并糖尿病、术前ASA分级、麻醉药物类型、病灶与功能区距离以及手术时间均进入回归方程。决定系数R2=0.264。

表3 自变量赋值情况

表4 开颅手术患者唤醒状态下感觉运动功能水平影响因素的多元线性回归分析结果

讨 论

1.唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度的现状

本研究中开颅手术患者唤醒状态下感觉运动功能评定量表总平均分为(108.43±19.54)分，处于较高水平，说明唤醒麻醉下开颅手术对患者的感觉运动功能影响较小。张睿等[8]的研究发现，术中唤醒麻醉能够有效改善患者的远期神经功能，且不影响患者的心理功能；王彬荣等[9]的研究也显示，术中唤醒麻醉对患者的血流动力学影响较小，且不良事件发生率低，因此这也从侧面反映了唤醒麻醉下开颅手术对患者的感觉运动功能损害程度较轻。唤醒麻醉下，手术医生可以通过神经电刺激来避开大脑功能区，避免因判断失误而误伤大脑功能区，进而导致各类并发症。

2.唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度的影响因素

多元逐步线性回归分析结果显示，唤醒麻醉下开颅手术患者的年龄、是否合并其他疾病、术前ASA分级、麻醉药物类型、病变侧别、病灶与功能区距离以及手术时间均是感觉运动功能损害程度的影响因素。

(1)60岁及以上唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度得分要明显低于60岁以下患者，说明高龄患者更易损伤感觉运动功能，这可能是由于老年患者大脑功能有一定的衰退，在进行神经电测试时可能存在一定的误差，进而导致感觉运动功能的损伤[10]；另外老年人身体素质本身较年轻人差，经历创伤性手术后恢复过程也较慢，这也可能是不同年龄患者出现感觉运动功能损害程度差异的另一原因。

(2)合并糖尿病患者感觉运动功能损害程度得分要明显低于无糖尿病患者，说明合并糖尿病患者的感觉运动功能更易受损。研究表明，糖尿病的存在可以加重脑损伤的程度，这可能是由于糖尿病加重了神经元细胞的凋亡，进而导致神经功能受损，因此相较于无糖尿病患者其感觉运动功能损害程度更重[11]。

(3)术前ASA等级越高，唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度得分越低，这可能是由于术前ASA等级越高，表明患者的身体状况越差，因此对创伤性手术的耐受度降低。大量研究表明，术前ASA等级是对手术预后判断的一种重要指标，其等级越高，术后发生相关并发症的概率越高[12-13]。

(4)右美托咪啶联合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式患者感觉运动功能损害程度得分要明显高于依托咪酯联合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式患者，说明右美托咪啶联合丙泊酚+瑞芬太尼麻醉方式对唤醒麻醉下开颅手术患者的感觉运动功能损害更轻，这与沈社良等人的研究结果相一致[14]。右美托咪啶的一些药物特性可能是导致上述差异的主要原因，首先，右美托咪啶可产生类似于可唤醒的自然睡眠状态，不影响患者认知和语言交流功能，其次其镇静作用并不影响术中神经电生理的监测，因此其与瑞芬太尼的组合被认为是唤醒麻醉的最理想组合[15]。

(5)病灶与功能区距离越近，唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度越高。病灶越接近大脑功能区，在手术过程中越容易造成功能区的损伤，而且神经电生理监测技术也存在一定的准确度，进而导致接近大脑功能区病灶的界限越难以确定，这可能是导致这一差异的主要原因。

(6)手术时间长于4h唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度得分要明显低于不足4h患者，这说明手术时间越长对患者感觉运动功能损害程度越高。手术时间越长，表明术中操作难度越大，操作过程中越易误伤到大脑正常功能区，同时脑组织长时间的缺血状态也可导致脑部神经元因缺血缺氧而坏死，进而导致感觉运动功能的损伤，这可能是导致不同手术时间患者感觉运动功能损害程度差异的主要原因[16]。

综上所述，唤醒麻醉下开颅手术患者感觉运动功能损害程度较轻，其损害程度受多种影响因素的影响，临床工作者应根据患者情况对相关因素进行干预，以期减轻唤醒麻醉下开颅手术对患者感觉运动功能的损伤。本研究也存在着一定的局限性，患者均选自于三甲医院，未对不同等级医院进行分层抽样，样本的代表性可能不够全面，同时未对开颅手术前后的感觉运动功能损害程度进行对比研究，因此下一阶段可进行多中心临床研究，同时对开颅手术前后的感觉运动功能的损伤程度进行评价，以期为广大临床医疗工作人员提供借鉴。