基于多分类logistic模型的我国城乡居民选择医疗服务机构的影响因素研究

张开翼 褚越亚 石 鹏△

【提 要】 目的 居民的就医行为直接影响医疗卫生服务的发生、发展和变化，探究居民的医疗服务利用偏好将为推进分级诊疗格局的形成提供有力支撑。方法 利用2018年中国家庭追踪调查数据，建立安德森卫生服务利用行为模型，采用多分类logistic回归模型分析当前影响居民医疗服务利用的多种关键因素。结果 9950名调查对象中女性4094例，男性5856例。40.6%(4044例)被调查对象选择综合医院作为一般就医机构。性别、年龄、婚姻状况、教育水平、个人户口、工作总收入、医疗保险类型、看病点满意度、看病点医疗水平、健康状况是居民选择就医机构的影响因素(P<0.05)。结论 多种因素影响我国居民医疗服务机构的选择。大力开展基层医生培养、鼓励高水平医师多点执业、加快推进医联体及医共体建设有利于合理配置社会医疗资源，将分级诊疗制度落到实处。

长期以来，我国形成了患者自主选择医院的就医模式。2015年国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)，要求各级医疗机构分工协作，承担不同等级的疾病诊疗，逐步形成合理、有序的就医秩序，促进优质卫生资源下沉，提高医疗资源整体利用率[1]。分级诊疗制度的首要目标就是基层首诊[2]。然而，在全国范围内，各地推进速度和效果参差不齐、政府主体职能发挥有限、社会主体认知度存在较大差异、实施阻力仍然较大[3]。根据国家卫生健康委员会统计显示，截至2020年6月底，全国医疗卫生机构数达101.6万个，基层医疗卫生机构96.3万个，占比94.78%，医院3.5万个，占比3.44%，其中公立医院1.2万个，民营医院2.3万个[4]。但2020年1月至6月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达32.7亿人次，占比94.78%的基层医疗机构承担了17.2亿人次的诊疗人次，而占比3.44%的医院却达到了14.3亿人次[5]。可见，目前分级诊疗推进速度和效果仍存在较大的阻力，患者就医依然存在“顶端聚集”现象[6]。

开展居民的就医行为影响因素分析将为良好的分级诊疗格局的形成提供有力支撑[7]。安德森卫生服务利用行为模型(Andersen′s behavioral model)能够全面分析卫生服务利用行为，是分析个体服务利用与选择的权威模型，广泛应用于卫生体系评价和卫生服务研究[8]。多分类logistic模型是logistic回归模型的一种自然延伸，其模型的参数估计采用极大似然估计法，模型参数可生成比值比，并做出定性和定量的判定[9-10]，用于探索自变量的影响因素，在医疗药物的选择和偏好以及疾病诊断等方面应用广泛。本文基于2018年中国家庭追踪调查(The China family panel studies，CFPS)数据，分析当前影响我国城乡居民选择医疗服务机构的多种关键因素，为政府部门整合医疗资源、稳妥推进分级诊疗制度和合理配置卫生资源提供参考依据。

资料与方法

1.数据来源

本研究使用中国家庭追踪调查2018年数据[11]，数据覆盖了我国25个省、市、自治区，共9950名调查对象。根据CFPS的划分方法将就医机构划分为五类，分别为社区卫生服务站或村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院、诊所、专科医院、综合医院。安德森卫生服务利用行为模型将影响个人服务利用行为的因素归纳为倾向特征、能力资源和需要因素三类，其中倾向特征为研究对象的基线特征；能力资源为个人获得卫生服务的能力以及卫生资源在家庭或社区中的可及性，是影响研究对象卫生服务利用情况的间接因素；需要因素为个人基于健康需要的特征，代表个人对卫生服务的认知需要和评估需要，是影响研究对象卫生服务利用情况的直接因素。

为科学系统地分析居民选择就医机构的偏好，本研究根据安德森卫生服务利用行为模型将CFPS 2018数据中可能影响居民选择就医机构的影响因素划分为：倾向特征包括性别、年龄、婚姻状况、教育水平；能力资源包括个人户口、工作总收入、医疗保险类型、看病点满意度、看病点医疗水平；需要因素为健康状况。表1为各变量赋值描述。

表1 变量赋值说明

2.研究方法

本研究运用SPSS 25.0软件进行统计分析。离散型变量资料以构成比表示，组间比较采用卡方检验。采用多分类logistic回归模型分析探讨影响居民医疗服务利用的多种因素。设一个响应变量Y有c个取值，取值范围为0到c-1，并且以Y=0作为参照组，自变量X=X1，X2，…，Xp，那么可以得出相应的多分类logistic回归模型：

式中k=0，1，2，…，c-1。回归系数β的幂指数为优势比(odds ratio，OR)，反映因变量与自变量之间联系的强度，其95%置信区间(95% confidence interval，95% CI)不包含1表示具有统计学意义[12-13]。检验水准为双侧检验α=0.05。

结 果

1.调查对象基本情况

调查对象中女性4094例(41.1%)，男性5856例(58.9%)；年龄分布以16～35岁者居多，占比45.6%。调查对象的受教育程度为初中者最多，占比达31.5%。医疗保险类型为新型农村合作医疗的研究对象最多，占比49.8%，其次为城镇居民医疗保险，占比28.0%，见表2。

2.居民就医机构选择的影响因素分析

调查对象中40.6%(4044例)的居民选择综合医院作为就医机构，26.1%的居民选择诊所，其他就医机构依次为社区卫生服务中心或乡镇卫生院(15.8%)、社区卫生服务站或村卫生室(10.9%)、专科医院(6.4%)。比较不同性别、年龄、婚姻状况、教育水平、个人户口、工作总收入、医疗保险类型、看病点满意度、看病点医疗水平和健康状况的居民选择就医机构的情况，显示差异均具有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 居民的基本特征及就医机构选择情况比较

表3为居民选择就医机构影响因素的多分类logistic模型分析结果。在控制其他变量情况下，以男性为参照，与社区卫生服务站或村卫生室(OR=0.731)和诊所(OR=0.842)相比，女性居民倾向于选择综合医院进行诊疗；以>65岁为参照，与社区卫生服务中心或乡镇卫生院相比，16～35岁(OR=0.587)和46～55岁(OR=0.627)居民倾向于选择综合医院进行诊疗；以有配偶的居民为参照，与社区卫生服务站或村卫生室(OR=0.810)和社区卫生服务中心或乡镇卫生院(OR=0.820)相比，无配偶的居民倾向于选择综合医院进行疗；以本科及以上学历为参照，高中及以下学历的居民均倾向于选择社区卫生服务站或村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院、诊所及专科医院进行诊疗；以非农业户口为参照，农业户口居民倾向于选择社区卫生服务站或村卫生室(OR=1.843)、社区卫生服务中心或乡镇卫生院(OR=1.885)及诊所(OR=1.335)进行诊疗；以工作总收入≥5万元为参照，工作总收入<5万元的居民均倾向于选择社区卫生服务站或村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院、诊所及专科医院进行诊疗；以无医疗保险的居民为参照，有公费医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险的居民均倾向于选择综合医院进行诊疗，有新型农村合作医疗的居民更倾向于选择社区卫生服务站或村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院、诊所进行诊疗；以居民对看病点很满意为参照，其他满意度(很不满意、不满意、一般)均使居民更倾向于选择综合医院进行诊疗；然而，以居民认为看病点医疗水平很好为参照，其他水平(很不好、不好、一般、好)均使居民倾向于选择社区卫生服务站或村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院、诊所进行诊疗；以健康状况为非常健康为参照，健康状况为不健康或一般的居民更倾向于选择综合医院进行诊疗。具体情况见表3。

表3 居民选择就医机构影响因素的多分类logistic回归参数估计结果(OR，95%CI)

讨 论

本研究发现52.95%的研究对象选择基层医疗卫生机构(包括社区卫生服务站或村卫生室、社区卫生服务中心或乡镇卫生院、诊所)作为就医机构，说明基层医疗卫生机构的服务功能在一定程度上得到了发挥，但还未形成稳定的分级诊疗局面，仍有40.64%的调查对象选择综合医院进行诊疗。

性别、年龄、教育水平是反映居民选择就医机构的倾向特征。女性居民更倾向于选择综合医院进行诊疗。16～35岁的居民可能是因为生活节奏较快，46～55岁的居民可能是因为其经济水平较高，为了得到全面的诊疗而选择医疗服务质量和医疗技术水平更高的综合医院就诊；而65岁以上的居民以医疗保健和疾病康复治疗为主，是目前基层医疗机构就诊的主力群体。而教育水平较低的居民更倾向于选择基层医疗机构进行诊疗。

在能力资源方面，农业户口的居民就医机构主要选择基层医疗机构，这可能与居民居住地和就医机构的距离及卫生资源的公平性和可及性有关[14-15]。工作总收入较低的居民更倾向于选择基层医疗机构进行诊疗，这可能与经济能力无法支付高质量医疗服务有关[16-17]。有公费医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险的居民均倾向于选择综合医院就诊，这可能是由于这些类型的医疗保险能为城镇居民提供一定的经济补偿，在预算不变的情况下，城镇居民往往选择医疗服务质量和技术水平更高的综合医院作为就医机构[17-18]。而有新型农村合作医疗的居民更倾向于选择基层医疗机构进行诊疗，这可能与新型农村合作医疗的定点医疗机构多为基层医疗机构有关[19-20]。认为看病点水平很不好、不好和一般的居民往往更倾向于选择基层医疗机构进行诊疗，这可能是由于此类居民的所患疾病较为常见且症状轻微，但是医疗服务机构的选择偏好与居民对看病点的满意度密切相关[18，21]，居民往往会选择自身满意度高的医疗机构就诊。

在需要因素中，健康状况较差的居民更倾向于选择综合医院进行诊疗，这可能是因为健康状态较好、未曾因病住院的居民认为基层医疗卫生机构已经能够满足其健康管理需求。

科学合理地配置医疗资源、将分级诊疗制度落到实处，是我国目前亟待解决的问题。基于本文的结论提出以下几点建议：(1)培养基层医生诊疗水平，注重高水平医务人员基层分流的中长期规划；(2)鼓励高水平医师多点执业，不断推进家庭医生签约制度；(3)加快推进医联体、医共体建设。