治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿社会适应相关因素分析*

刘 倩 莫 霖△ 黄先巧 余 璐 刘 洋

【提 要】 目的 探索治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿应对方式、社会支持与社会适应的关系及自我效能感和创伤后成长的中介作用。方法 采用简易方式问卷、社会关系网络问卷、一般自我效能感量表、创伤后成长评定量表、抑郁-焦虑-压力量表和Conners父母用症状量表对163名治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿进行调查。结果 女性患儿的负性情绪水平相对较高而行为问题较少，权威型、专制型教养方式患儿的负性情绪水平较低。相关分析表明，应对方式、自我效能感、创伤后成长均与负性情绪和行为问题呈显著负相关；社会支持中，肯定与支持维度、陪伴与亲密维度与负性情绪、行为问题呈显著负相关，满意度维度与抑郁、品行行为和心身障碍维度呈显著负相关，冲突与惩罚维度与抑郁、品行行为维度呈显著正相关。链式中介效应分析表明自我效能感和创伤后成长在应对方式、社会支持和负性情绪、行为问题之间具有链式中介的作用。结论 治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿应对方式和社会支持通过自我效能感或创伤后成长的单独中介作用以及自我效能感和创伤后成长的链式中介作用间接负向预测负性情绪或行为问题。

社会适应是指个体在社会环境中，主动顺应环境、调控自我或改变环境，最终达到与社会环境保持和谐与平衡的动态过程，也是个体心理、社会协调状态的综合反映[1]。学龄及青少年时期是儿童走向成人的重要转折阶段，其性格、心理等方面均会发生巨大变化，极易出现社会适应不良而影响其心理健康和人际关系。而恶性肿瘤作为儿童及青少年的重大负性事件，其疾病本身及长期住院治疗带来的各种不适及并发症，更易出现负性情绪、人际交往困难、违纪行为等诸多社会适应不良问题，甚至产生轻生想法与自杀念头[2-4]。因此，积极探讨治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿的社会适应状况对个体和社会均具有重要的意义。

自我调节转换理论强调自我调节过程是创伤后积极适应的核心，创伤恢复需要广泛利用个体属性、环境资源和社会关系，其中创伤后的应对方式和自我效能感是创伤后成长、创伤恢复的关键因素，社会支持在创伤适应过程中同样存在不可忽略的作用[5]。应对方式是一种重要的个体属性，即个体面对压力时的自我调节，主要通过其他中间因素发挥维持心理平衡的重要作用。研究表明，积极应对方式是行为问题的保护因素[6]，采取积极应对方式不仅能直接促进创伤后成长[7]，还可通过提升自我效能感间接促进癌症患者创伤后适应[8]，减轻负性情绪[9]。

社会支持作为个体从社会关系或网络中获得的支柱性资源，在维护心理行为健康、促进个体适应方面能发挥直接作用[10-11]。在社会支持减轻负性情绪、减少行为问题的过程中可能存在多种发挥作用的变量，而自我效能感和创伤后成长可能是其中的中介变量。自我效能感反映个体采取适当的行动面对环境挑战的信念和抗压能力，Bandura认为他人的鼓励和支持有助于提高自我效能感[12]，即良好的社会支持能够直接促进自我效能感[13]。同时，自我效能感与负性情绪、行为问题存在显著负相关[14-15]。创伤后成长是指个体在与主要的生活危机或创伤事件进行抗争后所体验到的积极心理变化[16]，良好的社会支持不仅能够直接促进创伤后成长[17]，还有助于创伤后个体意识到尚未被感知的自我应对事件能力，从而重新积极地看待创伤事件，实现创伤后成长[16]。林萍珍等通过meta分析证实创伤后成长能促进心理适应，减轻负性情绪[18]。此外，创伤后成长有益于癌症患者采取积极健康行为[19]。

综上所述，本研究拟借鉴自我调节转换理论框架分析治疗期儿童青少年应对方式、社会支持与其社会适应的关系，并假设自我效能感和创伤后成长在其中起链式中介作用，以揭示应对方式、社会支持对治疗期儿童青少年社会适应的影响机制。

研究方法

1.研究对象

采取便利抽样法，选取我院2019年3-10月收治的172名治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿，获得患儿法定监护人同意并签署知情同意书后进行调查，整理后得到有效问卷163份(有效率94.77%)。其中男性患儿96名(58.9%)，女性患儿67名(41.1%)；8～12岁87名(53.4%)，13～18岁76名(46.6%)；白血病100例(61.4%)，淋巴瘤24例(14.7%)，肉瘤17例(10.4%)，未成熟畸胎瘤7例(4.3%)，其他疾病15例(9.2%)；权威型教养方式94名(57.7%)，溺爱型教养方式51名(31.3%)，专制型教养方式18名(11.0%)。

2.研究工具

(1)一般资料调查表 根据研究目的自行设计，包括患儿的年龄、性别、治疗方式、疾病类型、医保类型和家庭教养方式等。

(2)简易应对方式问卷[20]共20个条目，由积极应对和消极应对2个维度组成，应对方式=“积极应对标准分-消极应对标准分”。采用Likert 4级评分，从“不采用”到“经常采用”分别赋值0～3分，应对方式值大于0表示被测者主要采用积极应对方式，小于0表示被调查者主要采用消极应对方式。该量表已在国内外被广泛应用，有很好的信度和效度，总量表的Cronbach′s α系数为0.90，本研究中该量表总Cronbach′α 系数为0.794。

(3)社会关系网络问卷[21]共有36项条目，由肯定与支持、陪伴与亲密、满意度、冲突与惩罚4个维度组成，信效度良好，每个维度的Cronbach′s α信度系数在0.64～0.90之间。该量表采用Likert 5 级评分法，从“从不”到“几乎总是”分别赋值1～5分。本研究中量表各维度的Cronbach′s α范围为0.841～0.923。

(4)一般自我效能感量表[22]该量表共10个题目，采用 Likert 4 级评分法，从“完全不符”到“完全相符”分别赋值1～4分，总分10～40分，标准得分为总分除以条目总数，标准得分越高表示自我效能感越高。根据得分指标将自我效能感水平分3个等级：高(80%及以上)、中(60%～80%)、低(<60%)，得分指标=实际标准分/理论最高标准分×100%。量表总Cronbach′s α系数为0.87，本研究中该量表Cronbach′α 系数为0.816。

(5)创伤后成长评定量表[23]中文版PTGI由董璐等翻译并修订，具有良好的信效度(量表总 Cronbach′s α 系数为0.926)。修订后量表仍包括与他人关系、新的可能性、个人力量增强、精神改变和对生活的欣赏5个维度，共21项条目。该量表采用Likert 6级评分法，从“创伤后完全没有体验到这种改变”到“创伤后这种改变非常多”分别赋值0～5分，总分0～105分，得分越高表示创伤后成长越多。该量表在本研究中的Cronbach′s α 系数为0.866。

(6)抑郁-焦虑-压力量表简体中文版[24]全量表由抑郁、焦虑、压力3个分量表组成，共 21 项条目，各分量表包含7项条目。量表采用Likert 4级评分，从“不符合”到“总是符合”分别赋值0～3分，得分越高代表负性情绪症状越严重。本研究量表总Cronbach′s α系数为0.840。

(7)Conners父母用症状量表[25]量表包括48项条目，由品行问题、学习问题、心身障碍、冲动多动、焦虑和多动指数6个因子(本研究未纳入多动指数)组成。该量表采用Likert 4级评分，从“无”到“很多”分别赋值0～3分，各因子得分为因子总分除以因子条目数。量表总Cronbach′s α为0.932，该量表的总Cronbach′s α在本研究中为0.918。本研究采用负性情绪和行为问题得分反应社会适应情况。

3.数据处理 采用SPSS 22.0进行描述统计和相关分析，采用Mplus 8.3进行中介效应检验。链式中介属于多重中介效应的一种类型，是自变量与因变量之间存在两个及以上的中介变量，且中介变量之间存在因果关系。本研究采用偏差校正的百分位bootstrap法检验中介效应，即通过抽取2000个bootstrap样本估计中介效应的95%置信区间，若路径的中介效应95%置信区间不包含0，且间接效应值在置信区间范围内，则表明中介效应显著。

4.共同方法偏差检验 采用Harman单因子检验进行共同方法偏差检验。结果显示，特征根大于1的因素共有47个，且首个因子的变异解释量仅为13.21%，低于临界值40%。因此，共同方法偏差并不明显。

结 果

1.相关性分析 Pearson相关分析显示，应对方式、自我效能感、创伤后成长均与负性情绪和行为问题呈显著负相关；社会支持中，肯定与支持维度、陪伴与亲密维度与负性情绪、行为问题呈显著负相关，满意度维度与抑郁、品行行为和心身障碍维度呈显著负相关，冲突与惩罚维度与抑郁、品行行为维度呈显著正相关(表1)。

2.链式中介效应检验 运用结构方程模型验证自我效能感、创伤后成长在应对方式、社会支持与负性情绪、行为问题之间的中介作用。其中，bootstrap次数为2000，采用偏差校正的非参数百分位bootstrap法估计具体中介效应的显著性，构建模型如图1。模型的各个拟合指标良好，χ2/df=1.214，GFI=0.887，AGFI=0.851，NFI=0.887，CFI=0.977，TLI=0.973，RMSEA=0.036(0.014～0.052)。

图1 最终模型路径图及其标准化回归系数

中介效应检验结果表明(表2)，应对方式对负性情绪、行为问题无直接效应，应对方式通过自我效能感和/或创伤后成长对负性情绪、行为问题的间接效应的95%置信区间不包含0，说明自我效能感、创伤后成长在应对方式与负性情绪、行为问题之间的中介效应成立，且中介效应均占总效应100%。

表2 中介效应显著性检验的bootstrap分析(标准化)

社会支持对自我效能感(t=0.377，P<0.01)和创伤后成长(t=0.182，P<0.05)的直接效应显著，自我效能感对负性情绪(t=-0.246，P<0.01)和行为问题(t=-0.344，P<0.01)的直接效应显著，创伤后成长对负性情绪(t=-0.380，P<0.01)和行为问题(t=-0.256，P<0.01)的直接效应显著，社会支持对负性情绪(t=-0.190，P<0.01)和行为问题(t=-0.186，P<0.05)的直接效应显著。社会支持通过自我效能感对负性情绪、行为问题的间接效应分别为-0.093和-0.130，社会支持通过创伤后成长对负性情绪、行为问题的间接效应分别为-0.069和-0.047，社会支持通过自我效能感和创伤后成长对负性情绪、行为问题的间接效应分别为-0.035和-0.024，95%置信区间均不包含0，因此说明自我效能感和创伤后成长的中介效应成立，且自我效能感和创伤后成长在社会支持与负性情绪、行为问题之间起链式中介作用。

讨 论

1.应对方式、社会支持、自我效能感及创伤后成长的现状分析

治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿应对方式得分(9.2±6.5)分，属于积极应对范围，但处于中下水平，表明此类儿童青少年对待负性事件的积极程度较低。治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿长期受治疗、并发症折磨或父母的过度保护，导致其依赖性增强，面对疾病时倾向采取幻想或依赖他人等方式。社会支持中，肯定与支持、陪伴与亲密、满意度维度得分均高于其中间值，冲突与惩罚得分低于其中间值。可见，治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿社会支持总体水平较高，但仍有少部分患儿获得的社会支持力度不足。此外，与患儿及家属的交谈发现，随着治疗时间的延长，家属逐渐接受孩子患病事实，其关注度也随之减少。

本研究中，自我效能感得分为(2.4±0.4)分，低于量表标准总分中间值2.5分，且低水平的患儿占比最高为46.63%(76/163)，提示治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿自我效能感普遍较低。儿童青少年恶性肿瘤患儿多学龄期发病，而学龄期正是接受文化科学教育、增强综合能力的重要时期，长期接受治疗、缺乏与同龄人交流的患儿沉浸在网络游戏、漫画视频的世界，逐渐缺乏战胜疾病的信心。因此，医护人员应加强对治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿及家属的疾病教育，指导其与病友交流成功经验，使患儿能够更容易解决困难，增加其成功经验、提高自我效能。创伤后成长总分为(41.4±15.3)分，低于量表总分中间值52.5分，较Boyle[26]等观察到成人恶性肿瘤患者的水平低，提示治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿在患病过程中虽获得了一定程度的成长，但总体水平偏低，可能与其心智不成熟、认知功能发育不全以及家长的保护有关。治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿可能会更加关注情感上的获得和陪伴，因此家属的情感支持和精神鼓励有助于患儿产生积极心理情绪。

2.应对方式、社会支持、自我效能感和创伤后成长正向促进社会适应

相关分析显示，应对方式、社会支持、自我效能感、创伤后成长与负性情绪和行为问题呈显著负相关，即倾向于积极应对的治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿的社会支持越多、自我效能感和创伤后成长水平越高，其负性情绪程度越轻、行为问题发生越少，这与已有相关研究结果一致[10-11，15，27]，提示应对方式、社会支持、自我效能感和创伤后成长是影响治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿社会适应的重要个人及社会因素。积极的应对方式和个体获得的社会支持可帮助患儿避免心理和行为问题的发生；高自我效能感水平的个体，总是充满信心面对和解决各种负性事件和问题；创伤后成长水平高的个体可将消极转向为积极，如重新认识自己、与他人建立更亲密的联系等具有重大意义的转变。鉴于此，建议医护人员指导儿童治疗期青少年恶性肿瘤患儿主动采取积极的应对方式，协助其完善社会支持系统，提高患儿自我效能感和创伤后成长水平，进而促进社会适应。

3.自我效能感和创伤后成长的中介作用

模型经过拟合、修正后，证实自我效能感和创伤后成长均具有中介作用。自我效能感和创伤后成长在应对方式与负性情绪、行为问题之间起完全中介作用，说明应对方式仅通过自我效能感或创伤后成长影响治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿的社会适应，提示医护人员应注重于帮助患儿采用积极的应对方式；自我效能感和创伤后成长在社会支持与负性情绪、行为问题之间为部分中介作用，因此当社会支持方面的干预无效时，医护人员可通过认知行为干预改变患儿的不良认知，使患儿获得自我管理的知识、技能和应对行为，以增加其自我效能感[28]或创伤后成长水平进而促进患儿社会适应[29]。以上结论与以往研究结果一致[7，16，30-31]，并且符合Bandura的自我效能感理论。当治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿倾向于积极应对或拥有丰富的社会支持时，其自我效能感和创伤后成长水平会增高，且高水平的自我效能感也能促进其创伤后成长，相应地改善患儿的负性情绪并减少其行为问题。

综上所述，治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿应对方式不够积极，社会支持力度中等，自我效能感和创伤后水平较低，提示医护人员应指导患儿采取积极的应对方式并提供良好的社会支持环境，以增强其自我效能感或促进创伤后成长，进而预防或减轻治疗期儿童青少年恶性肿瘤患儿社会适应不良的发生。