北京某医院医患双方对MDT诊疗模式的认知调查

□ 郭晓培 GUO Xiao-pei 王平 WANG Ping

1977年由美国罗彻斯特大学精神病和内科学教授恩格尔(Engel)首先提出的“生物—心理—社会”医学模式，要求医院全方位、多角度关注患者，结合个体差异，整合各学科资源提供整体、全面的诊疗服务，做到“以患者为中心”[1]。研究显示，MDT诊疗模式可以延长患者的生存时间、影响临床决策，提高患者对治疗的接受度和依从性[2-5]。有资料表明，患者对MDT诊疗模式认知不足，对内涵理解偏差[6]，加之医务人员主动性不够，使得这一诊疗模式多停留在门诊合作形式上，尚未形成MDT诊疗的循证决策，直接影响MDT的可持续发展[7]。自2014年以来，北京大学第一医院MDT诊疗逐渐规范化、规模化，并成为2018年国家卫生健康委发布《肿瘤多学科诊疗试点工作方案(2018-2020年)》的试点医院之一。为进一步开展MDT诊疗服务，促进医患认知，改善医疗服务，医院对医患双方对MDT诊疗模式的认知状况进行了调查。

研究对象与方法

1.研究对象。以某三甲医院2019年4—6月门诊患者和医生为对象。

2.研究方法。采用问卷调查法，通过文献回顾、专家咨询等方式，结合医院实际工作，

自行设计问卷，在预调查的基础上经过修改、增减，形成《门诊患者MDT诊疗模式认知与需求调查问卷》和《医生MDT诊疗模式认知与需求调查问卷》，使用问卷星生成电子问卷，由门诊患者和医生匿名扫二维码独立作答，根据答题结果进行跳转，每个手机IP只能扫码答一次，答题不完整，则无法提交。患者问卷内容除基本信息外，包括MDT诊疗模式知晓情况、体验情况、参与意愿及需求等13个条目。医生问卷内容包括职称、科室类别、MDT诊疗模式认知及需求共9个条目。

3.统计方法。数据由问卷星导出，采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料用频数和频率指标进行一般性描述，不同组间采用卡方检验，以p＜0.05为差异具有统计学意义。排序题选项平均综合得分＝(Σ频数×权值)/本题填写人次，权值由选项被排列的位置决定，平均综合得分越高，表明综合排序越靠前。

调查结果

1.《门诊患者MDT诊疗模式认知与需求调查问卷》结果。

1.1 基本情况。本次调查共收集患者问卷2119份，问卷有效率为100%。患者年龄在25岁(含)以下的占14.7%，25～40岁(含)的占41.1%，40～50岁(含)的占17.8%，50～60岁(含)的占14.6%，60岁以上的占11.8%。文化程度方面，高中及以下占31.1%，大专占31.7%，本科占29.6%，硕士及以上占7.6%。

1.2 患者对MDT诊疗模式认知及需求情况。74.52%的患者表示“遇见过症状复杂，不知道挂哪科号的情况”，41.25%的患者表示“知道MDT诊疗模式”。患者知道MDT诊疗模式的途径主要是院内海报(45.77%)和医生推荐(43.36%)。知晓MDT诊疗模式的患者中，参加过MDT诊疗占28.49%。其中大多数对诊疗效果非常满意(56.23%)或满意(32.13%)。建议改进的环节主要是挂号(56.23%)。95.31%的患者愿意推荐给亲戚朋友。知晓MDT诊疗模式的患者中，52.06%会主动选择MDT诊疗，但仍有47.94%表示不会，原因主要是对MDT诊疗认识不深(86.16%)、需医生推荐(60.62%)、没参加过不知道效果(55.13%)。见表1。

不同年龄患者对MDT诊疗模式的知晓率、参与率及主动参与意愿不同，其中Y＞60岁年龄组对MDT诊疗模式的知晓率最高(52.80%)，Y≤25岁年龄组参与率(62.75%)和主动参与意愿最高(79.08%)，25＜Y≤40年龄组知晓率最低(37.24%)，40＜Y≤50岁年龄组参与率最低(14.97%)，Y＞60岁年龄组主动参与意愿最低(30.30%)，差异均有统计学意义 (χ2=29.406，p＜0.001；χ2=110.655，p＜0.001；χ2=75.802，p＜0.001)。见表 2。

不同文化程度患者对MDT诊疗模式的知晓率、参与率及主动参与意愿不同，其中硕士及以上学历患者对MDT诊疗模式的知晓率(50.31%)、参与率(58.02%)、主动参与意愿最高(72.84%)，高中及以下学历知晓率最低(35.36%)，大专参与率最低(19.63%)、高中及以下主动参与意愿最低(42.49%)，差异均有统计学意义 (χ2=21.476，p＜0.001；χ2=47.754，p＜0.001；χ2=24.959，p＜0.001)。

在知晓MDT诊疗模式的874名患者中，希望MDT诊疗模式达到的效果主要是诊疗效果达到或超出预期(82.84%)，其次是节省诊疗时间(74.94%)，再次是节省诊疗费用(45.88%)。患者对MDT诊疗效果优势(84.91%)、适用情况(77.69%)最为关心，其次是患者与家属如何配合(58.35%)、费用(49.08%)、与会诊不同之处(35.47%)。最希望获取MDT诊疗模式相关知识的途径是官方微信(60.53%)。96.45%的患者表示希望医院提供更多的MDT服务。见表4。

2.《医生MDT诊疗模式认知与需求调查问卷》结果

2.1 基本情况。医生问卷共收集117份，有效问卷率100%。高级职称占55.65%，中级职称27.83%，初级职称16.52%。

2.2 医生对MDT诊疗模式的认知及需求情况。57.39%的医生表示清楚MDT诊疗模式与传统多学科会诊的区别，仍有46.21%的医生不清楚MDT诊疗模式的不同之处。影响MDT诊疗实施的外部因素主要是国内没有MDT诊疗长效机制(83.48%)、患者对MDT诊疗不了解需要不高(67.83%)、收费价格不明确(57.39%)和国内缺乏与MDT诊疗模式相适应的教学方式(57.39%)。影响MDT诊疗实施的内部因素主要是“固定时间、固定地点、相对固定人员和特定的疾病”的模式要求比较难执行(65.22%)、缺少绩效激励(63.48%)、MDT宣传不够(58.26%)和MDT流程不清晰(46.96%)。MDT诊疗需改善的环节从高到低依次是交费(58.26%)、追踪诊疗方案的落实情况(48.70%)、随访(43.48%)、病历书写保存查询(41.74%)、检查(32.17%)、住院(31.30%)。在自身获益方面，86.96%的医生表示MDT诊疗对疾病的分析和评估更准确，74.78%表示对前沿的诊疗手段认识更深刻，69.57%认为对建立标准化的诊疗规范有帮助，66.09%认为对紧密科室间的合作关系有帮助，51.30%表示对自身专科诊治护理用药等能力提升有帮助，46.09%表示对科研有帮助，41.74%认为对教学及科普教育有帮助。82.61%的医生表示迫切需要建立MDT数据库，67.82%表示希望开展MDT查房，57.39%表示希望开展MDT教学。见表5。

表1 患者对MDT诊疗知晓情况

在MDT评价方面，医生认为评价指标比重从高到低分别是治疗效果、创建疑难复杂罕见疾病的诊疗规范、在国家颁布的诊疗规范的基础上建立适合本院的诊疗规范、患者医疗费用、经济指标、其它，见表6。

讨论

MDT模式打破了专业和学科的界限，全面考察患者的整体状况，制定精准的治疗方案和个性化的医疗服务，减少患者就诊次数，改善患者和家属的就医体验，提高患者的治愈率和满意度[1]，因此也被称为“一站式”诊疗服务模式。研究显示，MDT诊疗模式大大缩短了患者在院的非诊疗时间[8]，但是，从患者角度，MDT诊疗模式仍是一个新事物，亟待加深认知。医生对MDT诊疗的认识不一，开展形式多以门诊为主，受内外部各种因素制约，因此需要建立规范的MDT诊疗模式使其健康发展。

1.MDT诊疗模式知晓率、参与率、参与意愿受年龄和文化程度影响。调查结果显示，60岁以上对MDT诊疗模式的知晓率最高，提示与高龄患者疾病复杂程度、就诊次数多有关[6]。25岁及以下参与率最高，可能与年轻人对新事物的关注高有关。25岁及以下主动参与意愿最强，60岁以上主动参与意愿最小，提示医院针对不同年龄人群的需求，可以采取不同的预约方式，比如医疗美容等年轻人群为需求主体的医疗项目，可以直接开展线上MDT预约方式，而涉及多器官系统的老年疾病，医生可在首诊时当面沟通后推荐预约。而文化程度越高，知晓率越高，参与率越高，主动参与意愿也越强，提示高学历患者更易理解和接受MDT诊疗。因此，医院可以针对不同人群进行多层次、多角度、多样化的MDT诊疗教育。

2.优化就医流程，提升患者体验。调查结果显示，参加过MDT诊疗的患者主要对挂号环节不太满意，而交费、检查、随访、住院、治疗等环节也有少数人提出改进建议。三甲医院MDT患者中，不乏已在外院就诊并获得诊疗建议，前来寻求更符合个人期望或需求的诊疗方案的群体，因此开放MDT诊疗预约途径，由患者直接预约，可减少患者周转于各专科的时间成本，提高效率。且MDT病例通常需要连续诊治或随访观察，因此医院主动提供复诊预约或随访预约，有利于患者管理，提高患者满意度。MDT诊疗的病例多具有临床、教学、科研等多重意义，因此，应对MDT患者的检查、住院、治疗、随访开设专门通道，对MDT诊疗的全流程实行单独管理，区别于非MDT诊疗患者，提升患者体验。

表2 不同年龄患者对MDT诊疗知晓、参与及主动参与意愿

表3 不同文化程度患者对MDT诊疗知晓率

表4 患者对MDT诊疗服务需求

3.重视宣传，发挥优势。调查显示患者主要通过院内海报、医生推荐了解MDT诊疗，这与医院定期进行院内宣传、MDT团队多采取首诊推荐预约的方式有关。除此外，患者更希望通过官方微信、其他媒体(如电视等)多途径了解MDT诊疗模式，而知晓MDT诊疗模式的患者中，绝大多数希望医院提供更多的MDT诊疗服务。这提示医院，可联合以中青年为主要受众的自媒体、以中老年为主要受众的传统电视媒体共同发力，积极推广和科普MDT诊疗模式。患者不主动参与该模式的原因中主要对MDT诊疗认识不深，需要医生推荐，且最关心的是诊疗效果、适用情况和如何配合，这提示医院重视效果宣传、内涵宣传、流程宣传，深刻解析MDT诊疗模式，使群众充分认知后结合需求，主动并合理选择诊疗方式，提高医患配合度，降低沟通成本，进而实现最佳治疗效果，提升治愈率和满意度。

表5 医生对MDT诊疗模式的认知情况

表6 医生对MDT诊疗模式评价

4.创新管理举措，探索协作机制。调查显示，有42.61%的医生对MDT诊疗模式尚不清楚MDT诊疗与多学科会诊有何不同，这与之前的研究结果[6]相符，提示国内医院医生中有相当一部分没有真正认识MDT诊疗模式。因此，有必要制定MDT诊疗相关制度和流程，加强培训和交流，对开展形式、人员要求、组织架构、运作模式、流程设置等方面明确要求，区别认知。调查显示，建立长效机制、明确收费标准、制定需求指征、开展人才培养是实行MDT诊疗模式重要的外部需求。在医院管理内部，灵活MDT组织形式、加强有效宣传、制定绩效激励政策才能促使更多医生参与到MDT诊疗模式中。MDT诊疗模式最早在肿瘤治疗领域开展，国内仍处于早期探索阶段，其在提高治疗效果和改善预后方面显现出的优势，在国内医疗实践中也得到了普遍验证，因此各级医院普遍积极开展该诊疗模式，但是实现真正个性化的诊疗方案，需要众多新兴学科参与和支持，如何有效协作，迫切需要建立相应机制。MDT诊疗模式要求从门诊到住院到随访的各环节提供区别于专科诊疗的流程，因此，如何制定科学合理的诊疗流程，各环节有效衔接，实现多学科之间有序协作、相互支持、信息共享，成为医院管理者创新管理举措的目标。

5.建立合理评价体系，促进MDT医教研融合。调查显示，在MDT诊疗获益方面，医生对疾病认知、前沿治疗手段、建立多学科疾病诊疗规范、紧密科室间合作更有心得，由此，MDT诊疗模式的开展呈现医患双赢的局面。MDT诊疗病例多具有复杂、疑难、可多手段治疗等特点，且每一个病例均具有其特色，因此其完整的治疗过程及其每个细节在医疗、教学、科研方面均有相应意义，因此建立MDT诊疗数据库成为医生的迫切需求，进而在积累广泛病例的基础上，探索建立多学科协作的诊疗规范，保证医疗质量。在MDT评价方面，吴卓群[9]等聚焦门诊MDT建立相应的绩效评价体系，郑逸飞[10]等从专家视角在医疗服务客观可及性和患者主观感受两方面建立评价体系，李贤华[11]等则基于某医院的现状建立了相应的评价体系，均有一定的局限性。而本次调查结果显示，在MDT质量评价方面，医生对治疗效果、创建疑难复杂罕见病诊疗规范、建立院内诊疗规范最为关注。随着医学科学的发展，在疾病治疗方面不断有新的实践经验产出，但多局限于专科治疗，因此，医生也希望开展MDT教学、MDT查房，在实际工作中融入多学科协作的模式，更多机会了解不同学科对疾病认知和治疗手段的最新发现，促进医疗水平的不断提升。