基于指数调整的单床住院服务效能评价模型研究

□ 吴华氽 WU Hua-tun 朱健倩 ZHU Jian-qian

病床作为医院重要的医疗资源，其运行状况直接反映科室诊疗服务效率和能力。传统对科室床位利用效率评价多通过床位周转次数、平均住院日等常规指标测算出床位利用指数或建立床位利用模型等方式[1]，从床位利用程度进行评价研究，缺乏对床位资源的服务产出效率及合理性问题的考量。疾病诊断相关分组(Diagnostic Related Groups，DRG)是一种对病种进行风险调整的方法，我国多个省份已将DRG运用于医院管理评价中。为顺应DRG新医保支付方式改革趋势，本研究以DRG核心概念为基础，探索新的床位效能评价方法，为实现医院内部精细化管理提供借鉴。

资料与方法

1.资料来源。本研究所用资料取自杭州市某三级甲等综合医院2019年住院统计报表中的出院人次、床位数量、床位使用率、床位周转次数等指标值，以及浙江省医院质量与绩效评价平台中该院2019年的CMI值、时间消耗指数和费用消耗指数。

2.研究方法

2.1单床住院服务效能评价模型。采用CMI值、时间消耗指数、费用消耗指数、床位数、出院患者数量5个指标构建单床住院服务效能评价模型，对时间指数和费用指数调整后的科室单床住院服务产出能力与效率进行综合评价。CMI代表收治病例的技术难度水平，CMI值越高，科室整体医疗技术水平越高[2]。时间指数和费用指数反映服务效率，值越低表明医疗费用越少、住院时间越短。计算公式为：单床住院服务效能=(CMI值×出院患者数量)/(床位数×时间消耗指数×费用消耗指数)，值越大，效能越优。

2.2 科室效能分布图。利用Excel软件绘制散点图，分别以时间消耗指数和费用消耗指数为横轴，科室单床住院服务效能值为纵轴，设定时间消耗指数和费用消耗指数1、全院单床住院服务效能平均值46.39为象限标准，将坐标图分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个象限，表示科室单床住院服务效能水平的不同类型和特征。

结果与分析

1.单床住院服务效能评价。经时间消耗指数和费用消耗指数调整后的单床住院服务效能水平与调整前存在一定的差异。由表1可以看出，时间消耗指数和费用消耗指数相对较低的科室B、E、G、I经指数调整后单床的住院服务效能水平排名上升，指数均大于1的科室H、J、C、F排名有所下降，其余科室A、D、K名次没有变化。

从分析结果来看，指数调整后的单床住院服务效能水平与科室CMI值呈正相关性(p＜0.05)，但是会受时间指数和费用指数影响，比如科室B、C的CMI值分别为1.09、1.33，科室B时间消耗指数和费用消耗指数均低于1，而科室C均高于1，指数调整后的效能水平科室B反而高于科室C。这表明科室收治病种越复杂，难度系数越大，单床效能水平相对较高，但是考虑诊疗花费时间、患者费用等效率因素后，其效能水平会有一定差异。

运用传统的床位效率指数测算后发现，科室G、H、I、J、K的床位效率指数均较高，但经指数调整后却较低。究其原因主要是，该5个科室床位使用率偏高，科室I甚至达到116.29%，但是时间消耗指数和费用消耗指数也较大，说明与同专科相比较服务效率低下，成本消耗较高。科室可能存在床位资源不足导致病床超负荷运转问题，也可能存在患者压床、超预期住院、挂床等致使床位使用率虚高的情况，存在一定患者安全隐患。该类科室应持续优化床位资源配置，提高诊疗效率，有效缩短平均住院日，减轻患者经济负担。

由此可见，基于指数调整的单床住院服务效能评价是结合了科室收治病种难易度、时间效率、费用效率、患者安全等因素，既能真实、客观地反映医院单位有效资源消耗即单张床位的真正医疗服务产出能力，又考虑到潜在医疗风险和患者安全因素，评价方法更具科学性、合理性和可操作性，评价结果较有说服力。

表1 2019年部分科室单床住院服务效能

2.科室效能分布图。运用上述能评价模型，分别绘制“科室单床住院服务效能-时间消耗指数”分布图(图1)和“科室单床住院服务效能-费用消耗指数”分布图(图2)。

(1)科室A、B和E均落在第Ⅰ象限，此象限内科室单床服务效能强，诊疗水平较高，床位资源利用效率高，患者平均住院日较短，在注重专科技术能力建设的同时，兼顾床位运行效率的提升。同时，与同类专科疾病相比，医疗服务成本支出较低，强调医疗费用控制，能为患者减轻经济负担。

(2)科室C和D均落在第Ⅱ象限，该类科室具备一定的服务效能水平，收治病种疑难度较高，但服务效率低，床位利用效率待提升，时间成本和费用成本控制效果不理想，该类科室应重点加强诊疗过程质量管理，规范病种临床路径流程，降低成本消耗，在保持专科技术水平基础上提高科室运行效率和诊疗质量。

(3)科室F、H、I和J均落在第Ⅲ象限，科室综合诊疗服务能力欠佳，单床工作效率较低，是管理部门重点关注的科室，一方面应加强学科能力建设，鼓励收治疑难杂症患者，另一方面要优化绩效考核目标，突出科室运营效率的提高，关注诊疗成本控制问题。

(4)科室G和K在时间消耗指数分布图中落在第Ⅳ象限，有效缩短了患者平均住院日，服务效率较高，但诊疗水平一般，服务效能有待提升；而在费用消耗指数分布图中落在第Ⅲ象限，表明医疗费用消耗较大，患者负担较重，存在医疗资源过度消耗问题，提示科室管理应以学科建设和成本效益为抓手。

图1 2019年部分科室单床时间消耗指数分布图

图2 2019年部分科室单床费用消耗指数分布图

讨论

1.科室效能评价应适应新医保支付方式改革形势。国家医保局等部委决定自2020年1月1日起在全国30个城市实施按DRG付费试点工作，旨在拉动医院医疗服务的优化和发展，控制不合理医疗费用、提高服务效率是核心目的。浙江省也同步实施基本医疗保险住院费用DRG点数付费方案。DRG作为一种医院精细化管理工具，可以促进医院增强成本管理意识，引导医院重视医疗质量、关注患者安全和控制成本，以及推动医疗机构管理效能改革[3-4]。在新医保支付框架下，医疗机构内部管理应更加关注服务效能的提升，管理重点应“两手抓”，兼顾专科能力建设与服务效率的提高，促进科室不断提升疑难病种收治能力。健全内部绩效考核机制，转变单纯以服务效益、效率、能力等传统指标为主的评价模式，围绕DRG核心概念探索新的效能评价路径，以适应新时代、新医保支付方式改革的趋势要求。

2.科室效能评价应关注有效资源消耗与产出。随着我国人口增长、社会生活水平的提高，人们对卫生服务需求在不断增加，有限医疗资源的服务产出能力更值得关注。国家卫生统计公报数据显示，2019年全国人均卫生总费用4656.7元，卫生总费用占GDP比值为6.6%，较上年度增长0.15个百分点[5]。在DRG医保支付框架下，降低成本是其基本思路，如何在有限资源里降低成本消耗，并保证卫生服务质量，是值得探讨的主题。控制医疗费用过快增长是新医改目标之一，医院在积极响应控费政策的同时，也要探索降低内部管理成本新路径，这是实现精细化管理的机遇和挑战。病床作为医院重要有限资源之一，应将单床使用效能、床位效益等指标纳入科室绩效考核当中[6]。本研究以体现诊疗服务能力的CMI值为核心，结合费用和时间服务效率，以单床资源服务产出能力评价科室住院服务效能，更加科学、合理，也符合客观实际。引导科室降低不合理的药品、耗材费用支出，助推实现医生价值回归。

3.指数调整后的效能评价模型更具应用价值。以往，对床位资源利用的研究，常运用床位效率指数来评价医院床位的使用和周转情况[7]，在模型设计上未能考虑病床实际效能的产出能力。床位效率指数反映病床资源利用程度，侧重点在于评价床位纯运行效率，其服务能力因素和利用程度合理性问题没能纳入考虑中。现行DRG支付框架下，病床效能评价应以提高CMI值、改善时间与费用效率为重点，也是创新现代医院运营管理模式的新探索。本研究中的CMI反映科室收治病例的例均权重，用于评价疾病诊疗技术难度，时间消耗指数和费用消耗指数反映同类疾病相对住院时间长短和医疗费用高低[8]。

本文以单床DRG权重为核心，结合时间消耗指数和费用消耗指数调整建立科室床位效能评价模型，符合DRG支付方式改革下医院内部精细化管理要求。构建效能与时间、费用消耗指数分布图，能够准确反映科室绩效水平现状，同时提示医疗质量改进重点，帮助医院管理者发现科室服务能力建设薄弱环节，为医院管理者针对不同类型科室制定差别化、可操作的改善策略提供决策依据。基于指数调整后测算效能权重能够更加全面准确反映评价主体“产能”[9]，并赋予同类病种不同主体以同一标准，使评价结果更具有可比性和可操作性，评价结果更有说服力，具备推广应用价值。