医院成本管控及其在绩效管理中的应用

□ 樊荣 FAN Rong 王楠 WANG Nan

随着医疗卫生体制改革的进一步深化，国家对公立医院绩效考核提出了明确要求，无论是国务院办公厅印发的《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，还是医院自身建立的绩效体系，侧重点都在医疗服务效率和服务质量方面，而较少提及成本管理。随着医药分开综合改革和医耗联动综合改革的开展，医院“以药养医”和“以耗养医”的模式已经不复存在，加上各种运营成本的逐年递增，医院成本控制已经迫在眉睫[1]。

目前，医院成本控制主要用在医院的预算管理、运营分析等方面，主要还是医院整体控制，管理精细化层面还需进一步加强，临床科室还未从科室管控角度出发，只是被动执行，究其原因在于与职工息息相关的绩效考核体系中并未考虑成本管控的因素。医院现有的绩效体系无论是通过KPI (关键绩效指标)还是RBRVS(以资源为基础的相对价值比率)的考核方式，关注层面是如何有效激励科室，增加运营效率，提高医疗质量角度，而缺乏人力资源效率和资产运营效率等方面的考量。因此，医院成本管控只能通过行政命令的形式去执行，收效甚微，医院的总支出增长也越来越快，所以有必要将成本管控的概念引入到医院绩效体系中去。

成本管控

“管”是一种理念，是一种文化，“控”是一种手段，是一种技术。成本管控，是医院运用各种方法和技术，对成本的形成过程进行有效的管理与控制，以减少资源浪费的管理活动[2]。医院在整个医疗服务的过程中，按照一定的成本目标，对构成医疗服务成本的所有耗费进行严格计算、调节和监督[3]，并及时将造成的偏差揭示出来，从而将医疗服务的成本固定在预定的目标内，使成本目标得以顺利实现。而这些目标和行为可以通过医院的绩效考核体系来实现。

成本管控在绩效体系中的运用

1.目标制定。要想使科室能真正意识到成本管控的重要性，首先需要将目标制定在绩效体系中。目前医院的科室类型大概分为四类：临床科室、医技科室、医辅科室和管理科室。针对不同类型的核算科室，指标也各有侧重。

1.1 临床科室。临床科室是直接为患者提供医疗服务的，是医院收入的来源。此类科室的特点在于科室能够对自身的工作量、收入和成本进行合理预测和有效控制，科室成本跟工作量呈正相关。对于临床科室成本而言，人员成本和药品耗材成本所占比重较大，因此临床科室成本管控的重点在于人员和药品耗材。绩效考核也可以据此制定相应的指标。比如：根据科室床位数和门诊量设定人员定编，超过定编的人员(除特殊情况外)，只保障最低工资，没有绩效，这样就能有效控制科室盲目招聘，造成人力资源闲置和浪费的现象。而药品和耗材方面，可以通过与收入进行一一对比，避免漏费现象；对于不能收费的药品和耗材来说，则可以通过医嘱和工作量配比，减少不必要的浪费，从而实现科室的成本管控。

1.2 医技科室。医技科室也是医院收入的主要来源，但其工作量受临床科室开单限制，属于被动服务科室。此类科室特点在于注重追求仪器设备的数量和性能，也是其成本的主要来源[4]。对于医技科室而言，成本管控的重点在于人员和设备。因此，绩效考核中的成本管控指标也侧重于这两方面。比如：根据科室机器数量和班次来设定人员定编，考核方法同临床科室，避免人员资源的闲置和浪费。而对于设备来说，一是了解科室现有设备是否达到满负荷；二是对于设备的性能来说是否性价比最高，而不是一味追求功能多；三是针对使用率不高的设备能否通过共享模式，既可以减少科室成本，又能提高设备使用效率。

1.3 医辅科室。医辅科室是辅助临床和医技科室进行医疗行为的科室。此类科室的特点在于本身不直接实现收入，其服务量的多少与医疗业务量成正相关，单个服务单元成本的高低会直接影响这类科室的总成本。因此，对于医辅科室而言，成本管控的重点在于人员和单位成本。比如：根据服务量来设定此类科室的人员编制，避免造成人员资源的闲置和浪费。而对于单个服务单元成本来说，如单件被服洗涤费、每工时维修费用等内部服务价格，可以通过内部流程调整，提高效率从而降低单位成本。

1.4 管理科室。管理科室是负责医院整体运营的主要科室，一般不直接跟医疗服务相关。此类科室不实现收入，工作量也不易计量，科室成本相对来说比较稳定。因此，对于管理科室而言，成本管控的重点在于人员和日常消耗的办公用品等。绩效考核指标也可以设置一个相对固定的定额进行成本管控。见表1。

2.分析反馈。针对不同类型的科室制定指标后，需要定期对指标的完成情况进行差异化分析，以了解科室实施成本管控情况，及时对不合理的指标进行调控。同时，通过差异化分析，针对表现不理想的指标，找出需要改进的关键点，寻找可改善管理水平的方案，从而提高管理质量。对于表现一般的指标，探究其是否有进一步优化的空间，制定出能使其优化的方案。将表现优秀的指标进行归纳总结，努力使其持续保持，提出适合医院可持续性发展的解决方案。

表1 绩效考核指标

3.绩效奖惩。根据指标考核情况及数据的分析反馈，进行相应的绩效奖惩。一方面将成本测算结果与科室绩效挂钩，有利于调动科室人员工作积极性和提高成本管控意识[5]，在提高工作效率的同时，降低单位成本，从而为医院带来经济效益增长。另一方面，通过调动科室人员积极性，让大家对绩效体系有了更深层次的了解，更好地促进医院绩效体系不断完善。见图1。

成本管控运用的建议

成本管控是医院管理的重要手段，在整个医院管理过程中起着举足轻重的作用。而绩效考核又是现在医院管理的重要内容，能直接反映医院的经营管理状况和存在的问题，两者的相互结合是最直接和最有效的，有利于改革和创新医院的管理水平。因此，在实际运用过程中，我们需要注意以下几点：

1.成本管控重点在“管”和“控”，而不在“核算”。成本管控的基础是成本核算，医院通过成本核算和分析，提出成本控制措施，降低医疗成本的活动。但我们在实际运用过程中，不要一味追求数据的完美，为了核算而核算，而是应该在达到管理目的的基础上，进行有效的核算，目的是通过数据的核算和分析，起到管理和控制的作用。因此，在设立绩效考核中的成本管控指标时，不要用过于复杂和繁琐的指标数据，而应该用浅显易懂，容易获得和理解的指标，这样才能利于科室的执行，才能达到真正的管控。

2.成本管控与绩效考核相辅相成。医院的成本管控与绩效考核是相辅相成的关系，成本管控通过医院绩效考核来实现，而绩效考核也通过成本管控指标才得以完善。因此医院在制定相应措施时，应充分考虑成本管控和绩效考核两个体系的特征，既要通过绩效考核促使医院职工增强节约意识，降低医疗和管理成本，为医院的可持续性发展打下良好的基础，实现真正意义上的成本管控，又要通过成本核算，找出科室运营过程中存在的问题，改善医疗行为，提高运营效率，起到促进医院绩效的目的。

图1 成本管控在绩效体系中运用的流程

3.加强信息化建设，促进两者有效的结合。想要高效及时地完成成本管控和绩效考核，单纯依靠科室人工收集数据和分析是不行的。现代医院的科学高效管理，是建立在完备的信息化系统之上的。通过信息网络在医院各系统之间对信息数据进行精确采集，以此来提高工作效率和核算准确性[6]，为开展成本管控和绩效考核提供保障。同时，也可以通过信息系统，强化流程管理，将各项内部控制和考核设置在各流程节点，避免因人为原因造成疏忽和遗漏，真正起到高效准确作用。

总之，现代化医院的管理模式和方法越来越丰富，成本管控和绩效考核就是其中重要的手段，有效地将成本管控融于医院绩效考核系统中，不仅有利于使医院的绩效考核体系更加完善，还有利于医院切实将成本管控落到实处，真正起到全员参与，各部门相互配合，共同为医院的可持续性发展而努力。