小细胞肺癌患者化疗中血小板数量、形态及功能变化研究

郭 瑛，李洪结，张育荣

北京市朝阳区三环肿瘤医院检验科，北京 100122

小细胞肺癌具有增殖迅速、转移早的特征，且易复发，5年生存率低[1-2]。近年来随着化疗方案的不断优化，小细胞肺癌生存期有所延长，总生存期可达1～3年[3]。目前，缺少常规对小细胞肺癌预后具有预测价值的实验室指标。小细胞肺癌的治疗手段主要是化疗，初始治疗缓解率较高，但易复发，另外，小细胞肺癌患者血流动力学差，而且血栓和出血风险高[4]，本研究回顾分析了174例数据完整的小细胞肺癌患者的血小板(PLT)参数，探讨患者化疗过程中，PLT数量、形态、功能变化规律，以期为小细胞肺癌治疗过程中出现血栓、出血及肿瘤复发和转移甚至死亡提供实验室依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年8月至2019年9月经临床、CT及病理组织学确诊的小细胞肺癌且具有完整信息的病例174例患者作为研究对象，其中男98例、女76例，年龄34～82岁，平均(65.62±16.32)岁。174例研究对象中根据肿瘤TNM分期可分为局限期患者83例，广泛期患者91例。均为入院后首次接受化疗治疗，化疗方案均为依托泊苷加铂类，21 d为1个化疗周期，观察截止到第4个化疗周期结束。排除化疗前和4个化疗周期中接受其他治疗的患者、其他重大疾病的患者、手术患者、使用抗凝药物的患者。对照组为同期门诊体检人员共102例，男62例、女40例，年龄45～73岁，平均(58.61±9.52)岁。

1.2仪器与试剂 PLT计数用sysmex1800i全自动血细胞分析仪及配套试剂，检测参数有大血小板比率(P-LCR)、平均血小板体积(MPV)、血小板分布宽度(PDW)；PLT功能参数检测采用北京乐普医疗科技有限公司的西芬斯CFmsLEPU-8800型弹力图检测仪(TEG)和配套试剂，检测PLT参数主要有血凝块最大强度(MA)、血小板动力学指数(TPI)；血小板最大聚集率(MAR)检测用Aggrestar PL-11血小板功能仪及配套试剂；PLT形态学及计数观察采用上海求精公司牛鲍计数板；PLT涂片染色用珠海贝索瑞氏吉姆萨染色。

1.3方法 患者清晨空腹采集静脉血，PLT检测使用乙二胺四乙酸三钾抗凝管采血2 mL，TEG和MAR检测使用枸橼酸钠抗凝管采集静脉血3 mL。按标准操作规程完成检测。动态观察患者连续4个化疗周期PLT参数、形态变化和功能变化情况。用0.38 mL PLT稀释液加入20 μL全血混合后充入牛鲍计数板，10倍显微镜下观察。血涂片用5 μL全血统一角度和速度推1.5 cm×3.0 cm血膜，染色后40倍显微镜下观察。

2 结 果

2.1小细胞肺癌患者不同化疗周期PLT数量变化情况 根据小细胞肺癌患者4个化疗周期的PLT数量变化趋势，将其分为平稳变化组、持续降低组、持续升高组3组。平稳变化组患者占62.44%，该类型起始化疗患者的PLT数量为(252.31±50.63)×109/L；治疗过程中PLT数量变化最大幅度<66.97%，PLT数量最低值出现在第4个化疗周期，且PLT数量最低值不低于100×109/L。持续降低组患者占比为19.89%，该类型起始化疗患者的PLT数量为(210.22±13.20)×109/L，PLT数量下降点始于第1个化疗周期末，80.32%患者PLT数量最低点值发生在第3个化疗周期，PLT数量为(60.81±16.06)×109/L；其余19.68%患者PLT数量低于50.00×109/L，PLT数量为(22.33±9.15)×109/L。持续升高组患者占比为17.67%，该类型起始化疗患者的PLT数量高于前两种类型患者，PLT数量为(358.94±21.34)×109/L，随着化疗周期的进行，PLT数量虽然波动变化，但其整体趋势仍然持续增高，PLT数量最高达740.00×109/L。见表1。

表1 小细胞肺癌患者不同化疗周期PLT数量变化情况

2.2各组PLT参数及形态变化 各组PLT参数比较见表2。持续降低组、持续升高组PDW与平稳变化组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。持续升高组PDW与持续降低组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。各组P-LCR比较差异有统计学意义(P<0.05)。各组MPV比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 各组PLT参数比较

显微镜下观察不同化疗周期各组PLT大小、折光性、形态发现，各组化疗前PLT大小一致，密度均匀，每高倍(×40倍)视野可见20～25 个PLT，折光性均匀且较强，瑞氏染色见着色均匀体积大小均一；化疗后，平稳变化组光镜下PLT形态、大小及分布密度与化疗前比较没有明显变化，但是其折光性变小，着色变深，说明PLT内部成分已发生变化；光镜下持续升高组每视野可见80～90个PLT，在光镜下观察其折光性减弱，体积较一致，但与对照组比较PLT体积明显偏小；持续降低组光镜下PLT开始出现大小不一的情况，尤其在PLT<50×109/L，PLT分布密度显著减少，高倍镜下每视野1～3个PLT，且折光性强弱不等，体积小的PLT折光弱、深染，体积大的PLT折光强、染色鲜亮。

2.3各组MA、TPI、MAR比较 平稳变化组、持续降低组、持续升高组TPI与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05);持续降低组、持续升高组MA与平稳变化组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。MAR分为阿司匹林和氯吡格雷两种途径，抗凝药物阿司匹林抗PLT聚集原理为花生四希酸(AA)作为诱导剂，在环氧化酶作用下发生一系列反应促进PLT聚集。氯吡格雷是另一种抗PLT聚集药，以二磷酸腺苷(ADP)作为诱导剂，ADP直接促使PLT释放颗粒而聚集。两种途径测量所得的MAR，各组MAR都明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组MA、TPI、MAR比较

3 讨 论

PLT主要作用是参与凝血块形成，起到止血作用，化疗过程中PLT变化与患者预后密切相关[5-7]。PLT参数的变化反映了内部结构和功能的变化，小细胞肺癌的化疗方案中以依托泊苷和铂类为基础，化疗中观察到PLT不同的变化情况，可能决定了其治疗的效果和预后[8-9]。多数病例PLT数量的变化始于第1个化疗周期末，即从开始化疗药物第1天起到第21天的时间长度，这与文献[10-11]的报道结果有所不同。原因可能是由于临床分期、肿瘤大小、部位、个性化反应不同，以及检测时间不同使然，也可能基础治疗方案基础上的同步放疗而不同[12]。本研究在第1个化疗周期末PLT开始发生不同走向，一种平稳变化，变化幅度较小，另一种PLT数量变化趋势是持续降低型，PLT数量的降低可能与骨髓抑制有关[13]。还有一种是PLT数量在化疗过程中升高，关于患者在化疗过程中PLT数量仍持续升高，可能与肿瘤的复发转移有关[14-17]。本研究在未染色和染色的显微镜观察到，化疗过程中，体积较大PLT更易出现在PLT数量降低的情况，可能是化疗过程中出现的一种异常形态而不是新生PLT。本研究结果发现，持续降低组、持续升高组MA与平稳变化组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。各组MAR都明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明MA主要取决于PLT数量，而MAR无论是AA或ADP通路活化PLT使其聚集，均显示MAR明显降低，这提示患者在化疗过程中，PLT聚集功能发生变化，MAR降低。有研究者提出，PLT参数反映了其凝集状态[15]。本研究结果显示，平稳变化组和持续升高组TPI高于持续降低组、对照组，提示其PLT处于高凝状态。本研究还观察了小细胞肺癌患者化疗过程中PLT数量变化,PLT变化多数发生在第1个化疗周期末和第2个化疗周期开始。化疗过程中PLT形态和功能也发生变化，主要反映在PLT折光性下降、大小不一等方面。

综上所述，本研究结果可能存在未受控变量的影响，包括在4个化疗周期过程中各观察指标检测的时间、患者不同疗效反应等因素影响，而且数据仅限于4个化疗周期之内，远期的结果有待于进一步分析。