血清UMOD、MFG-E8和CA199对急性胆管炎合并肾损伤的诊断价值

冯欣伟，沈卫萍，王 艳，任雪敬，王 蓓

上海长征医院消化内科，上海 200003

急性胆管炎是普外科常见的急腹症，由于其病情凶险，不少急性胆管炎患者错失早期微创治疗的机会，一旦发生急性化脓性梗阻性胆管炎，易出现中毒性休克，甚至多脏器衰竭，其病死率高达50%[1]，其中肾脏是最先受到损伤的器官，故早期预测急性胆管炎合并急性肾损伤具有重要的临床指导价值。糖类抗原(CA)199由胆管上皮细胞产生，胆道系统的病变均能引起CA199水平升高，血清CA199水平与急性胆管炎严重程度具有显著相关性，其是否对胆管炎引起的肾损伤具有预测价值仍不清楚[2]。乳脂球表皮生长因子8(MFG-E8)在脓毒血症患者血清中水平呈明显升高，其与疾病的严重程度密切相关[3]；尿调节素(UMOD)是一种表达在尿液中的抗炎蛋白，在感染性疾病和肾脏损伤性疾病中，血清水平呈高表达[4-5]，其是否具有预测急性胆管炎患者合并急性肾损伤的作用仍不清楚。本研究采用联合检测血清UMOD、MFG-E8和CA199水平，观察其对急性胆管炎合并肾损伤的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2020年1月在本院就诊且诊断为胆总管结石引起的急性胆管炎患者106例作为急性胆管炎组，其中男49例、女57例，年龄35～79岁，平均(43.65±15.65)岁。急性胆管炎组中合并高血压23例、合并糖尿病30例、合并高脂血症10例。选择同期在本院就诊的单纯胆总管结石患者75例作为胆总管结石组，其中男32例、女43例，年龄32～79岁，平均(43.19±12.73)岁，胆总管结石组中合并高血压17例、合并糖尿病20例、合并高脂血症7例。所有患者均行B超、磁共振成像和CT检测符合胆总管结石的诊断。排除标准：(1)其他原因引起的黄疸如肿瘤等；(2)合并有肝内外胆管结石、肝硬化和肝脏占位性病变；(3)急性炎症如急性胰腺炎、胆囊炎和活动性肝炎；(4)合并心脏或者肺功能不全；(5)临床资料不完整；(6)精神性疾病和精神障碍；(7)孕妇和哺乳期妇女。选择同期在本院行体检的健康者45例作为健康对照组，其中男20例、女25例，年龄31～79岁，平均(43.08±12.76)岁。3组年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有研究对象均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2方法

1.2.1急性胆管炎诊断标准 根据临床表现、实验室检测和影像学检查即可诊断，临床表现如下：(1)发热和(或)畏寒、寒战；(2)黄疸；(3)右上腹部或者上腹部疼痛；(4)实验室检查显示白细胞计数和C反应蛋白升高；(5)影像学检查如B超、CT或磁共振成像显示胆总管结石。

1.2.2急性胆管炎分组 根据急性胆管炎的严重程度[6]将患者分为Ⅰ级(29例)、Ⅱ级(58例)和Ⅲ级(19例)。各级诊断标准如下。Ⅰ级：体温≥39 ℃，白细胞计数为(4～10)×109/L，血清总胆红素<85.5 mmol/L。Ⅱ级：(1)白细胞计数<4×109/L或>10×109/L；(2)年龄≥75岁；(3)总胆红素≥85.5 mmol/L；(4)体温≥39 ℃。符合两项及以上即可诊断。Ⅲ级：(1)需要使用超过5 μg/kg的多巴胺或者使用肾上腺素维持血压稳定；(2)出现意识障碍；(3)氧合指数<300 mm Hg；(4)凝血酶原时间国际化标准比>1.5；(5)肌酐>2 mL/s，少尿；(6)血小板计数<100×109/L。符合上述任何1条及以上，即可诊断。根据患者入院时肾功能的肌酐水平，计算出内生肌酐清除率，急性胆管炎组患者肾功能的内生肌酐清除率<80 mL/(min·1.73 m2)时即为急性胆管炎合并肾损伤组(51例)，其余为对照组(55例)。

1.2.3血液标本的留取 各组研究对象入院和体检时在清晨抽取空腹肘部静脉血约5 mL，将标本静置大约30 min予以离心，离心速度3 000 r/min，离心半径为15 cm，离心15 min，留取上清液。

1.2.4血清UMOD、MFG-E8和CA199水平检测 采用酶联免疫吸附试验检测各组血清UMOD、MFG-E8和CA199水平，按照购买的试剂盒说明书操作，采用UMOD、MFG-E8和CA199抗体制成固相抗体，将抗体包被微孔板，并将加入含有UMOD、MFG-E8和CA199的待测标本，形成抗原抗体复合物及酶结合物，在充分温育后进行洗涤，并加入显色剂，并终止反应，在450 nm处测定吸光度，并根据标准曲线计算出血清UMOD、MFG-E8和CA199水平。所有试剂盒购自武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司。

1.2.5观察指标 观察各组血清UMOD、MFG-E8和CA199水平变化和急性胆管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平与急性胆管炎严重程度的关系、急性胆管炎合并肾损伤组与对照组3个指标水平比较，以及其对急性胆管炎合并肾损伤的诊断效能。

2 结 果

2.1各组血清UMOD、MFG-E8和CA199水平变化 急性胆管炎组血清UMOD和MFG-E8水平明显低于胆总管结石组和健康对照组，而胆总管结石组血清UMOD和MFG-E8水平明显低于健康对照组,差异有统计学意义(P<0.05)；急性胆管炎组血清CA199水平明显高于胆总管结石组和健康对照组，而胆总管结石组血清CA199水平明显高于健康对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组血清UMOD、MFG-E8和CA199水平变化

2.2急性胆管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平与急性胆管炎严重程度的关系 从表2可知血清UMOD和MFG-E8水平随着急性胆管炎严重程度的升高而降低(P<0.05)，而血清CA199水平随着急性胆管炎严重程度的升高而升高(P<0.05)。

表2 急性胆管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199水平与急性胆管炎严重程度的关系

2.3急性胆管炎患者血清UMOD、MFG-E8和CA199之间的相关性 急性胆管炎患者血清UMOD(r=-0.623 8，P<0.05)、MFG-E8(r=-0.815 0，P<0.05)与CA199呈负相关，而血清UMOD与MFG-E8呈正相关(r=0.768 0，P<0.05)。

2.4两组UMOD、MFG-E8和CA199水平比较 从表3可知急性胆管炎合并肾损伤组血清UMOD和MFG-E8水平明显低于对照组，而急性胆管炎合并肾损伤组CA199水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组血清UMOD、MFG-E8和CA199水平比较

2.5血清UMOD、MFG-E8和CA199水平对急性胆管炎合并肾损伤的诊断效能 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平在预测急性胆管炎合并肾损伤方面具有较高的灵敏度和特异度，将3个指标进行二元Logistics回归得方程Y=-0.10×XUMOD-0.07×XMFG-E8+0.13×XCA199-0.96，UMOD+MFG-E8+CA199联合检测的灵敏度为88.2%，特异度为96.4%，AUC为0.970，明显优于单个指标UMOD(Z=3.935，P<0.05)、MFG-E8(Z=4.067，P<0.05)和CA199(Z=3.395，P<0.05)。见图1、表4。

图1 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平对急性胆管炎合并肾损伤的ROC曲线

表4 血清UMOD、MFG-E8和CA199水平对急性胆管炎合并肾损伤的诊断效能

3 讨 论

急性胆管炎若没有得恰当的治疗，易发展为急性化脓性梗阻性胆管炎，甚至出现多器官衰竭，急性胆管炎引起肾损伤的原因可能与下列因素有关：(1)感染引起的内毒素和细胞因子可以直接或者间接引起肾小管损伤；(2)高胆红素血症可以引起肾损伤；(3)肾上腺素、去甲肾上腺素和皮质激素等应激激素引起血管收缩，导致肾缺血、肾脏损伤[7-8]。因此，早期诊断并予以治疗减轻急性胆管炎并发肾损伤的关键。目前诊断肾损伤常用指标仍然是尿素氮和血肌酐，但这些指标比较滞后，不能早期反映肾脏的损伤程度，因此寻找急性胆管炎合并肾损伤的诊断指标成为研究的热点之一。

本研究显示，急性胆管炎患者血清UMOD水平明显低于胆总管结石组和健康对照组，并且发现随着急性胆管炎的严重程度升高而降低，说明UMOD在急性胆管炎病情的演变中具有重要保护作用，血清UMOD水平越低急性胆管炎的病情越严重。UMOD是一种由肾小管髓袢和远曲小管分泌的一种蛋白质，由640个氨基酸组成[9]。长期以来UMOD水平被认为与肾结石有关[10]，现有不断的证据表明UMOD可用于肾脏功能评估，而且用于早期慢性肾功能不全预测，其诊断效能明显优于常用指标。本研究发现，急性胆管炎合并肾损伤组血清UMOD水平明显低于对照组。另外有研究指出，高血压患者血清UMOD水平随着肾功能严重程度的升高而降低，并且与血清尿素氮、肌酐和胱抑素C呈负相关，说明血清UMOD是肾损伤的相关指标[11]。本研究发现，当血清UMOD≤50.10 mg/mL时，其灵敏度为62.7%，特异度为90.9%，AUC为0.836，说明其对急性胆管炎合并肾损伤具有较高的诊断效能。

本研究显示，急性胆管炎组血清MFG-E8水平明显低于胆总管结石组和健康对照组，并且随着急性胆管炎严重程度的升高而降低，说明MFG-E8是急性胆管炎的保护因子，与急性胆管炎严重程度呈负相关。MFG-E8是最初在小鼠乳腺上皮发现的一种糖蛋白，是感染性乳黏液性蛋白的重要防御成分，在组织平衡和炎症防御上具有重要作用[12]。本研究显示，急性胆管炎患者肾功能异常组血清MFG-E8水平明显低于肾功能正常组，说明血清MFG-E8水平与肾损伤具有一定的联系。有研究证实MFG-E8与胶原蛋白结合和内化后形成复合物，该复合物能够被巨噬细胞吞噬，将胶原蛋白从细胞外基质中取出，使胶原蛋白水平在细胞外基质中明显降低，从而对肾小球滤过具有明显的稳定作用，减轻肾脏的纤维化[13]。有研究发现脓毒血症合并肾损伤患者血清MFG-E8水平明显低于未合并肾损伤患者，其水平随着肾损伤严重程度升高而降低，认为MFG-E8是肾损伤中的保护因子，是评价脓毒血症合并肾损伤严重程度和预后的指标[14-15]。本研究还显示，当急性胆管炎合并肾损伤患者血清MFG-E8≤79.17 pg/mL时，其灵敏度为60.8%，特异度为89.1%，AUC为0.811，说明血清MFG-E8对急性胆管炎合并肾损伤具有较高的诊断价值。

本研究显示，急性胆管炎组血清CA199水平明显高于胆总管结石组和健康对照组，并且随着急性胆管炎严重程度的升高而升高，说明CA199是急性胆管炎严重程度的重要指标。急性胆管炎引起CA199水平升高的原因可能是其炎症刺激胆管内皮细胞，导致内皮细胞分泌CA199和其他炎症介质大量释放，引起CA199和其他细胞因子在胆管内大量聚集，加上胆总管不通畅，导致胆管内压增加，促使CA199和其他炎症介质逆流入血，引起血清CA199和其他炎症因子水平明显升高；同时急性胆管炎胆管壁明显增厚，胆管内压力持续增高，外周血管黏膜屏障出现明显破坏，同样引起CA199出现明显的逆流[16-17]。本研究显示，血清CA199>97.12 kU/L时，其对急性胆管炎合并肾损伤具有较高的诊断效能，与文献[18]报道结果类似。本研究结果还显示,UMOD、MFG-E8和CA199联合检测能够提高急性胆管炎合并肾损伤的诊断效能，说明3个指标对急性胆管炎合并肾损伤具有一定的互补性。另外本研究发现急性胆管炎患者血清UMOD、MFG-E8与CA199呈负相关，而血清UMOD与MFG-E8呈正相关，其具体内在机制暂不清楚，仍需要进一步研究。

总之，血清UMOD、MFG-E8和CA199水平与急性胆管炎的严重程度相关，3项指标联合检测对急性胆管炎合并肾损伤具有较高的诊断效能。