肾结石分布对经皮肾镜取石术清石率的影响

李梦旭，魏若晶，连文峰，宋立杰，魏红建，马 龙

保定市第一中心医院泌尿外二科，河北保定 071000

经皮肾镜取石术(PCNL)是目前治疗多发性结石及复杂结石的首选方法，虽然手术经验不断增加，手术设备不断进步，但仍存在较高的残石率，影响手术清石率的多因素分析一直是临床研究的热点。在临床实践中发现，对于多发性肾结石，随着结石所占盏数的增加对手术清石率的影响也随之增加[1]，目前结石所占盏数对手术清石率影响程度的报道较少，因此，研究者对2016年1月至2020年10月本院接受PCNL治疗的多发性肾结石患者进行了系统回顾，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1月至2020年10月本院接受PCNL治疗的结石负荷相似的肾结石患者202例作为研究对象，年龄25～72岁，男96例、女106例，所有患者术前均行CT检查，结石负荷为400～1 000 mm2，依据结石所占盏数将患者分为4组，第1组结石位于肾盂和1个肾盏，第2组结石位于肾盂和2个肾盏，第3组结石位于肾盂和3个肾盏，第4组结石位于肾盂和4个肾盏及以上。排除标准：(1)结石负荷过大或过小患者；(2)解剖结构异常患者(如重复肾、异位肾等)；(3)心肺功能异常无法耐受手术患者。术前泌尿系感染、糖尿病、高血压患者待病情控制后再行手术。

1.2手术方法 采用全身麻醉，患者先截石位行患侧输尿管支架管置入，建立人工肾积水，改俯卧位，在超声引导下依据结石位置行背侧肾盏穿刺，再使用套叠式金属扩张器扩张，建立24F通道，应用超声碎石清石，单通道无法完全清除结石时，建立第2通道或第3通道或应用穿刺针导丝辅助技术将结石推出碎石，术后留置DJ管及肾造瘘管。所有手术均有同一组医师完成。

1.3手术效果判定 术后第2天行尿路平片检查，有结石残留者行CT平扫检查确定残留结石大小，结石直径≤0.4 cm视为结石清除，结石直径>0.4 cm患者术后1个月无法排出者行体外碎石治疗。

2 结 果

202例患者均一期手术成功，无中转开放，无胸膜损伤、临近器官损伤等严重并发症发生，各组间男女比例、年龄、体质量指数、结石负荷、既往手术史、结石CT值、结石左右侧别比例比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。各组间术后疼痛镇痛次数、术后住院天数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。各组手术时间为35～155 min，随着结石所占盏数增加手术时间呈上升趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。4组术后发热患者共19例(体温>38.5 ℃)，给予抗感染治疗，并给予解热镇痛治疗后好转。总体出血量为50～850 mL，术后血红蛋白低于90 g/L时行输血治疗，4组输血例数共18例，其中第4组中1例患者行双通道碎石患者术后出血，行介入栓塞治疗后好转，各组输血率比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究病例中双通道取石患者32例，第4组中1例患者行3通道碎石，随着结石所占盏数增加通道数呈增加趋势，差异有统计学意义(P<0.05)。总结石清除率81.5%，有结石残留患者术后1个月复查行体外碎石治疗后结石排出。各组结石清除率随着结石所占盏数增减呈逐渐下降趋势，当结石所占盏数≥3时，结石清除率降低(P<0.05)，见表2。

表1 各组患者术前临床资料比较

表2 各组患者术后临床资料比较

3 讨 论

虽然随着输尿管软镜手术的技巧及设备的进步，手术适应证在不断扩大，但目前PCNL仍是治疗多发性肾结石的主要方式[1-2]，并随着手术设备进步，术者经验的积累，术后并发症发生率逐渐降低，但术后残石仍是需要面对的主要问题。邵志强等[3]通过对642例结石患者回顾性分析发现，肾结石负荷是影响结石清除率主要因素之一，梁东彦等[4]对258例患者进行多因素分析亦发现结石负荷越大，结石残留率越大，因此结石负荷是影响PCNL手术效果的一个主要因素，为排除结石负荷对本研究的影响，本研究对象排除结石过大或过小病例，各组间结石负荷比较差异无统计学意义(P>0.05)。

AKHAVEIN等[5]设计的以CT结果为基础的S.T.O.N.E评分系统亦将结石所占盏数作为影响因素之一，并发现其与结石清除率相关。文献[6-7]通过对接受PCNL患者的研究发现，结石所占盏数是影响结石清除率的因素，并将其列为术前结石评分系统因素之一。但上述研究均未进一步研究具体盏数对结石清除率的影响。因此本研究将结石所占盏数作为研究对象，探讨在结石负荷相似的情况下，结石所占盏数对结石清除率的影响。本研究发现，在患者一般情况相似的情况下，随着结石所占盏数增加，结石残留率随之增加，并且当结石所占盏数≥3时残石率增加(P<0.05)，因此认为结石所占盏数是影响结石清除率的主要因素之一。虽然本研究通过针辅助技术将平行盏小结石推出肾盏，于原通道将结石粉碎，减少了部分结石残留并减少了穿刺通道数，但当结石所占盏数≥3时残石率仍明显增加。这可能与当结石所占盏数≥3时，结石位于穿刺盏的平行盏或肾镜难以探及位置可能性增加，而过度别镜又易于撕裂肾盏造成大出血，致使结石残留有关。这说明当结石所占盏数<3时对结石清除率无明显影响，而结石所占盏数>3时对于术者术中穿刺目标盏的选择及肾脏活动度的要求均有所提高，在术者经验不足或肾脏活动度低的情况下，更易出现结石残留的情况。因此当结石所占盏数≥3时应考虑到术后结石残留可能，术前应充分做好预案，合理设计、选择穿刺目标肾盏就显得尤为重要，术前应与患者充分沟通必要时联合软镜手术一期清除结石。

术中及术后出血是影响PCNL手术效果的主要因素。虽然ARORA等[8]通过对583例患者研究发现随着通道数增加，输血率随之增加，而本研究患者随着结石所占盏数增加，通道数呈增加趋势，但组间输血率比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与本研究患者结石负荷均不大，术中穿刺时以肾盏穹隆为穿刺目标，穿刺针与肾盏长轴一致，同时注意术中肾镜摆动幅度，避免粗暴操作撕裂肾盏颈有关。

当然本研究尚有不足之处，未考虑肾盂肾盏结构、结石所占肾盏位置等因素，例如肾盏纤细与否，结石所在盏位于腹侧与背侧，结石所在盏间夹角等均可能影响结石清除率，THOMAS等[9]报道Guy′s肾结石分级法即将集合系统解剖列入其中，认为其与结石清除率相关。王惠强等[10]通过研究发现集合系统结构异常也是影响结石清除率的因素。

总之，在结石负荷相似的情况下，结石所占盏数≥3时术中多通道可能性增加，结石清除率下降。