经腹子宫肌瘤剔除术与腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的临床效果比较

何永娜 徐 霞 朱翠兰

子宫肌瘤属于妇科常见病，是女性生殖器官的良性肿瘤，临床发病率为20%～25%，主要发病人群集中在30～50岁[1]。大部分子宫肌瘤患者会出现经量增多、月经紊乱等症状，少数无明显症状患者可于体检时发现。外科手术是现阶段治疗子宫肌瘤的主要手段，经腹子宫肌瘤剔除术(TAM)是以往临床应用较为广泛的术式，但其对患者造成的创伤较大，患者难以接受[2-3]。随着微创技术的不断发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术(LM)技术被广泛应用于子宫肌瘤的治疗中，其具有创伤小、出血量少等优势，且可达到与TAM相似的肌瘤剔除效果，但关于其对复发、卵巢功能、妊娠等影响尚不明确。鉴于此，本研究进一步对比分析子宫肌瘤患者应用TAM与LM治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年1月于我院就诊的146例子宫肌瘤患者，采用随机数字表法分为2组，各73例。对照组年龄24～37岁，平均年龄(29.69±1.27)岁；体质量指数18～28 kg/m2，平均体质量指数(23.47±1.35)kg/m2；肌瘤直径3～9 cm，平均直径(4.38±0.54)cm；肌瘤位置：宫底12例，前壁31例，后壁30例。观察组年龄22～38岁，平均年龄(29.74±1.30)岁；体质量指数19～27 kg/m2，平均体质量指数(23.39±1.32)kg/m2；肌瘤直径3～9 cm，平均直径(4.41±0.52)cm；肌瘤位置：宫底11例，前壁33例，后壁29例。2组一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 入选标准

纳入标准：子宫肌瘤数目≤6个；均经病理学检查确诊；均为首次发病，且符合手术适应证；语言、认知功能正常，不影响正常交流；均有强烈的生育需求；患者知情同意。排除标准：合并阔韧带、宫颈、黏膜下肌瘤者；恶性肿瘤者；合并严重性器质性疾病者；凝血功能障碍者。

1.3 方法

对照组实施TAM，气管插管全身麻醉，取患者仰卧位，做一个大小6～8 cm纵切口于下腹，显露子宫，从盆腔内提出子宫，探查子宫肌瘤位置、个数和大小，采用钳夹提拉肌瘤，钝性分离肌瘤和周围组织，直至剔除完整的肌瘤，然后将子宫送入盆腔，生理盐水冲洗盆腔，关腹、止血。观察组实施LM，气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，做一个1 cm的纵行切口于脐轮上缘，气腹针穿刺进入腹腔内，建立CO2气腹，维持12～14 mmHg压力，拔出气腹针。分别于肚脐稍上缘、脐轮下缘左侧10～12 cm、右下腹麦氏点、右麦氏点对应左侧各做1孔，置入腹腔镜和手术器械。探查子宫肌瘤大小、数目和位置，针对浆膜下肌瘤，若无子宫肌瘤蒂，环形切开子宫肌瘤包膜，剔除子宫肌瘤，缝合子宫；若子宫肌瘤蒂与子宫相连，首先应在肌瘤蒂部打结，于打结上0.5 cm处切除子宫肌瘤，电凝止血。针对肌壁间肌瘤注入稀释后的12U垂体后叶素于子宫肌瘤最突出位置附近肌层，切开最隆起的部位，采用旋转牵拉方式剔除子宫肌瘤，缝合子宫，采用双极电凝止血，氯化钠溶液冲盆腔，旋切取出子宫肌瘤，缝合子宫。

1.4 观察指标

(1)临床指标：术中出血量、肛门排气时间、住院时间。(2)血清炎症因子：术前、术后24 h抽取患者3 ml空腹肘静脉血，测定白细胞介素2(IL-2)、白细胞介素6(IL-6)，检测方法为酶联免疫吸附法；测定C反应蛋白(CRP)，方法为胶体金法。(3)卵巢功能：术前、术后3个月抽取患者3 ml空腹肘静脉血，检测促卵泡雌激素(FSH)和促黄体生成素(LH)水平，方法为胶体金法。(4)随访12个月，统计患者复发率和妊娠率。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 临床指标

观察组术中出血量较对照组少，肛门排气时间、住院时间较对照组短，有统计学差异。见表1。

表1 2组临床指标比较

2.2 血清炎症因子

2组术后IL-2水平较术前下降，但观察组下降幅度较小；IL-6、CRP水平均较术前升高，但观察组上升幅度较小，有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 2组血清炎症因子比较

2.3 卵巢功能

2组术后FSH、LH水平均较术前有所上升，但观察组上升幅度较小，有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 2组卵巢功能比较

2.4 复发率和妊娠率

观察组和对照组复发率分别为10.96%(8/73)、8.2%(6/73)，无统计学差异(χ2=0.316，P=0.574)；观察组妊娠率为52.05%(38/73)，对照组为35.62%(26/73)，有统计学差异(χ2=4.006，P=0.045)。

3 讨论

现代医学认为，子宫肌瘤与雌激素、孕激素水平密切相关，而雌、孕激素会刺激子宫肌瘤瘤体生长发育[4]，若长期得不到有效治疗，随着疾病进展，可发生红色样变、剥离样变性等，增加恶性病变的风险。相关资料显示，全球子宫肌瘤发生率呈明显上升趋势，加上生活水平的提高和少女初潮年龄的提前，其发生率呈低龄化，多见于育龄期女性中[5]。剔除术是目前治疗子宫肌瘤较为理想的治疗方法，其能够保全女性子宫，可满足有生育需求的育龄女性。而TAM切口较大，术中出血量较多，术后易引发伤口感染，对机体机能影响较大，不利于患者术后恢复[6]。

IL-2是评估手术术后患者机体细胞免疫功能的重要指标，IL-6、CRP是反映术后机体炎症反应的重要指标。FSH、LH是评价卵巢功能的重要指标，卵巢功能能够反映手术对患者周围组织的影响程度，反映手术安全性[7]。本研究结果表明LM治疗子宫肌瘤效果较佳，对卵巢功能、应激反应影响较小，利于促进患者术后恢复，提高妊娠率。LM对患者造成的创伤较小，能减少术中出血量，加上术中使用双极电凝止血，能较为彻底的止血，进而降低机体炎症反应的刺激作用，维持炎症因子的稳定[8]。LM通过将腹腔镜置入腹腔内，可清晰地对子宫肌瘤大小、位置、数量进行多角度观察，且在直视下进行子宫肌瘤切除，能够完整切除子宫肌瘤，减少肌瘤残留[9]。同时该术式在腹腔镜引导下进行，可避免对子宫肌瘤、子宫周围正常组织造成不必要的创伤，保护患者子宫及其生理功能，减少对卵巢功能的影响，有助于术后更快的恢复，为妊娠提供良好身体条件。从分子生物学水平分析，LM能够稳定肾上腺素系统，抑制体内FSH、肾上腺素等的释放，稳定体内激素水平，保护卵巢功能[10]。随访12个月，研究结果显示，2组复发率比较差异无统计学意义，提示TAM与LM均不能降低远期子宫肌瘤复发的风险。在临床治疗中应充分考虑手术适应证、是否需要保留子宫等因素，以选择合适的治疗方案。

综上所述，与TAM相比，LM治疗子宫肌瘤对机体应激反应、卵巢功能影响较小，有助于患者术后恢复，提高妊娠率。