超声引导射频消融术治疗原发性肝癌对患者肝功能及免疫功能的影响

白云路 徐 杰 郭 煜 丁 远 买豪嘉

原发性肝癌(简称肝癌)是常见的恶性肿瘤之一，病死率较高，患者预后较差。目前肝癌的治疗措施主要包括化疗、手术等，其中手术仍然是主要治疗方式[1-3]。对于临床分期较早或者局限性肝癌患者采取手术治疗，有助于改善患者的预后，提高生存率，但是传统开腹手术创伤性较大，患者术后容易出现并发症。射频消融术(radiofrequency ablation，RFA)作为一种微创治疗手段，具有明显微创性，而且肝癌诊疗指南中指出RFA用于小体积的肝癌治疗能达到与手术切除相同的疗效[4]。本研究对超声引导射频消融术治疗肝癌对患者肝功能及免疫功能的影响进行了分析，进一步探讨了其在肝癌治疗中的临床价值及优势，现将相关研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至12月在我院收治的肝癌患者80例为研究对象。纳入标准：①均符合 2017 年版《原发性肝癌诊疗规范》的诊断标准[4]，而且病理确诊。②TNM 分期为Ⅰ～Ⅱ期，肝功能Child-Pugh分级为A～B级。③肝癌肿瘤数目≤3个，直径≤5 cm。④无放化疗治疗史。⑤无肝内及肝外转移，无门静脉栓形成。排除标准：①合并有免疫系统、血液系统、内分泌系统疾病。②合并急慢性感染性疾病。③凝血功能异常。④有手术或者RFA治疗禁忌证。⑤同时合并有其他恶性肿瘤。⑥合并有肝性脑病等严重并发症。⑦转移性肝癌。⑧拒绝加入本次研究，或拟行本次研究之外其他方法进行治疗者。将患者随机分为手术组与RFA组，每组40例。手术组中男性24例、女性16例，年龄29～59岁，平均(43.67±7.35)岁，TNM分期Ⅰ期29例、Ⅱ期11例，Child-Pugh分级A级30例、B级10例，肿瘤数目单发14例、多发26例，肿瘤直径1.42～5.00 cm，平均(3.14±0.52)cm，肿瘤位置位于左肝15例、右肝25例。RFA组中男性25例、女性15例，年龄31～56岁，平均(43.58±7.40)岁，TNM分期Ⅰ期27例、Ⅱ期13例，Child-Pugh分级A级28例、B级12例，肿瘤数目单发12例、多发28例，肿瘤直1.37～5.00 cm，平均(3.16±0.53)，肿瘤位置位于左肝16例、右肝24例。2组患者性别、年龄、肿瘤TNM分期、肿瘤Child-Pugh分级、肿瘤数目及直径、肿瘤位置等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及其家属均知情同意，知晓治疗方案的风险性，签署知情同意书，同时本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 手术组 患者采取腹腔镜下肝切除术治疗。患者在气管插管全麻下手术，仰卧位暴露术区，建立人工CO2气腹，在适当位置做1 cm左右小切口，置入腹腔镜操作器及辅助器，对肝癌病灶所在位置、形态、大小等进行仔细探查，同电凝钩在肝表面对切除的范围做标记线，后游离肝脏，分离肝十二指肠韧带血管系统，将标记范围内的肿瘤病灶切除，对血管及胆管结扎处理，肝门阻断处理，观察创面有无活动性出血，根据情况进行电凝、缝合等措施止血，腔内切割闭合器对切除病灶组织供血的肝静脉和肝蒂进行离断，冲洗腹腔，留置引流管，关腹。

1.2.2 RFA组 患者采取超声引导下RFA治疗。患者术区皮肤消毒，在超声引导下进行局部逐层麻醉直至肝包膜，取适当体位对肝肿瘤病灶进行准确定位，在此体位下选择及标记合适的进针点，对肿瘤的位置、大小、形态等进行进一步判断，并且设置及调整RFA治疗参数，在超声精确引导将射频针刺入肝肿瘤病灶的预定刺入位置，以重叠、多点、交叉的消融方法对病灶进行消融，消融范围达到肿瘤及肿瘤外0.5～1 cm正常肝组织。本研究所用消融治疗仪为RF．2000型射频治疗仪，输出功率10 W，最高输出90 w，每分钟增加10～20 W，单次消融时间10 min左右。

1.3 观察指标

(1)观察患者治疗前及术后1个月时的免疫功能指标变化，包括T淋巴细胞亚群及免疫球蛋白，T淋巴细胞指标包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8等，免疫球蛋白指标包括IgA、IgG、IgM。(2)观察患者治疗前及术后1个月时的肝功能指标变化，肝功能指标包括谷丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)及直接胆红素(DBIL)。

1.4 疗效判定标准

参考 WHO制定的实体瘤相关疗效评定标准，在术后1个月时进行疗效判定，通过MRI或CT联合超声检查对肿瘤大小进行判定。完全缓解(CR)：与治疗前相比肿瘤完全消失；部分缓解(DR)：与治疗前相比与肿瘤体积缩小>50%，但仍有残留肿瘤病灶；稳定(SD)：与治疗前相比肿瘤体积缩小程度在25%～50%之间；进展(PD)：与治疗前相比肿瘤体积缩小<25%以下，或有所增大。总有效率=(CR + PR)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组患者治疗前后T淋巴细胞亚群变化比较

2组治疗前CD3 +、CD4 +、CD8 +、CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后CD3 +、CD4 +、CD4+/CD8+均较治疗前升高，且RFA组高于手术组，而CD8+较治疗前下降，且RFA组低于手术组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者治疗前后T淋巴细胞亚群变化比较

2.2 2组患者治疗前后免疫球蛋白变化比较

2组治疗前血清IgA、IgG、IgM水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后IgA、IgG、IgM均较治疗前升高，且RFA组高于手术组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗前后免疫球蛋白变化比较

2.3 2组患者治疗前后肝功能变化比较

2组治疗前血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后ALT、AST、TBIL、DBIL均较治疗前下降，且RFA组低于手术组，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗前后肝功能变化比较

2.4 2组患者治疗疗效比较

手术组与RFA组治疗总有效率分别为92.50%、85.00%，比较差异无统计学意义(χ2=1.127，P=0.288)，见表4。

表4 2组患者治疗疗效比较(例，%)

3 讨论

肝癌发生机制较为复杂，研究显示免疫功能低下与肝癌的发生及发展密切相关[5-7]，而且肝癌患者普遍会出现免疫功能紊乱情况[8-10]，免疫功能的紊乱也不利于病情的康复。肝癌在发生后由于肝细胞功能受到损害，同时肝血管通透性增加，肝细胞内的各种酶释放入血增多，因此ALT、AST等肝功能指标均会表现为升高，而且肝功能损伤严重程度也与肝癌病情进展及预后密切相关[11-13]，通过监测肝功能变化也可对患者病情进行监测及评估。

肝癌由于早期症状不典型，因此大多数临床确诊患者病情已经处于中晚期，即使中晚期患者，手术切除病灶仍然是最为有效的手段，但是传统的开腹手术创伤性较大，术后患者恢复较慢。近年来随着微创技术在临床的发展，腹腔镜下肝切除术及各类介入手术被应用与临床，研究显示对于小体积局限性的肝癌微创治疗疗效与开腹手术基本相当[4]，因此腹腔镜下肝切除术、经肝动脉栓塞化疗术、超声引导下EFA等已经成为肝癌新的治疗方法[4]。超声引导RFA是在超声引导下进行的一种微创介入手术，通过超声实时引导可将电极针精准地插入到肿瘤病灶内部，然后启动一定功率的高视频波，促使肿瘤细胞在短时间内迅速达到较高温度，肿瘤细胞在高温作用下变性死亡，而且在癌旁组织也能形成一层保护带，减少对更多正常肝细胞的损伤。临床报道显示RFA对于小体积的局限性肝癌疗效确切[14-16]。腹腔镜肝切除术与超声引导下RFA并不相同，腹腔镜下手术是将肝肿瘤病灶直接切除，从而达到治疗目的，但是腹腔镜下肝切除术相对于传统开腹手术创伤性也较小，更有利于降低围术期的应激反应[17-19]。

本研究通过对超声引导RFA与腹腔镜下肝切除术治疗肝癌时对患者免疫功能和肝功能的影响进行比较，尝试分析2种治疗方法治疗肝癌时的效果及优缺点。有研究显示[20-21]，在RFA及腹腔镜治疗后的短期内患者肝功能损伤会有所加重，免疫功能会进一步下降，但是随着康复时间的推进，肝功能及免疫功能会有所恢复，而且随着病情被控制，术前已经受损的肝功能及免疫功能会在术后得到改善。本研究结果显示2组患者在术后1个月时肝功能及免疫功能均较术前明得到了改善，但是RFA组改善程度优于手术组，进一步表明RFA在改善肝癌患者肝功能及免疫功能方面优于腹腔镜手术。虽然两种治疗方法均能解除肿瘤对机体的免疫抑制和肝功能持续损害，但是在进行RFA治疗时，热效应可促使肿瘤细胞抗原或者改善其抗原，而且RFA还能促使机体产生HSP70等热休克蛋白，从而进一步激活机体免疫功能，而且RFA相对于腹腔镜手术，并不需要直接切除肝组织，对周围组织的损伤性较小，因此对肝功能影响较小，也是术后肝功能能得到改善的主要原因。在治疗疗效方面，手术组与RFA组治疗总有效率比较差异无统计学意义，表明在治疗整体疗效方面，RFA并不具有明显优势，但是可达到与腹腔镜手术相同的治疗效果。

综上所述，RFA用于治疗原发性肝癌有助于改善患者免疫功能及肝功能，且治疗整体疗效与手术效果相当。