便携式超声仪引导下经外周静脉穿刺的中心静脉导管置管术在肿瘤患者中的应用

文启连

江西省萍乡市人民医院 （江西萍乡 337000）

肿瘤是导致患者死亡的主要疾病，严重威胁人们的生命安全。临床通常采用静脉化疗的方式治疗肿瘤患者，但该病治疗周期相对较长，患者需接受多次静脉穿刺操作，且化疗药物存在较大的刺激性，一旦出现外渗情况，极易导致皮肤红肿、硬结，甚至局部组织坏死，影响患者的生命质量[1-2]；此外，中晚期肿瘤患者所需的各种治疗药物和多数营养物质需经静脉输入，因此，建立长期稳定的静脉通路对改善患者预后及提高其生命质量均具有重要的意义。经外周静脉穿刺的中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）是指在患者的外周静脉进行穿刺插管，头端位于上腔静脉或锁骨下静脉的导管，可为患者提供长期的静脉通路。传统PICC 置管术采用盲法穿刺，依靠肉眼观察及触摸等方式评估血管，对患者的血管条件和操作者的穿刺技术要求较高，容易引起静脉炎等并发症，且一次性置管成功率较低[3-4]。基于此，本研究回顾性分析2018年3月至2019年9月于我院接受PICC 置管术的56例肿瘤患者的临床资料，旨在探讨便携式超声仪引导下PICC 置管术在肿瘤患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年3月至2019年9月于我院接受PICC置管术的56例肿瘤患者的临床资料，其中接受便携式超声仪引导下PICC置管术的28例作为观察组，接受传统PICC置管术的28例作为对照组。观察组男16例，女12例；年龄42～69岁，平均（55.41±5.21）岁；疾病类型，鼻咽癌7例，肺癌5例，肠癌4例，乳腺癌4例，食管癌2例，血液系统恶性肿瘤4例，其他系统恶性肿瘤2例。对照组男15例，女13例；年龄41～69岁，平均（55.34±5.18）岁；疾病类型，鼻咽癌6例，肺癌4例，肠癌6例，乳腺癌3例，食管癌2例，血液系统恶性肿瘤4例，其他系统恶性肿瘤3例。两组性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：于我院经病理学检查确诊为肿瘤患者；年龄40～70岁；需行长期静脉输液治疗；无精神疾病史；临床资料与影像学资料均完整。排除标准：穿刺部位存在感染或损伤的患者；凝血功能障碍的患者；合并尿毒症的患者；上腔静脉压迫综合征的患者；治疗依从性差的患者；中途转院的患者。

1.2 方法

对照组接受传统PICC（美国巴德公司所提供的4Fr 三向瓣膜式PICC 导管套件）置管术：采用肉眼观察和触摸的方式评估患者的血管条件、选择穿刺静脉（肘部贵要静脉为首选，其次为肘正中静脉和头静脉）及穿刺部位；嘱患者穿刺侧的上臂外展90°，测量穿刺点静脉走向至右侧胸锁关节然后向下至第三肋间的长度，作为拟置管长度；建立无菌区，消毒穿刺点周围15～20 cm 范围，冲洗导管后扎止血带，在选定的穿刺点处进针，见回血后松开止血带，单独推进外套管，撤出针芯，然后将PICC 导管缓慢平直地送至上腔静脉（当导管插入约15 cm 时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌紧靠肩），撤出套管和导丝，冲管后妥善固定，穿刺处覆盖敷料，采用X 线片确认导管头端位置。

观察组接受便携式超声仪引导下PICC 置管术：采用便携式彩色多普勒超声系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号M5/M5T）进行引导，设置频率为7.5～10.0 Hz，利用超声确定穿刺点，拟置管长度的确定同对照组；在穿刺点部位放置超声探头，将穿刺针头端放置于超声探头中线紧贴于探头侧缘且平行于超声束，在超声实时监控下将穿刺针刺入静脉中，见血管腔显示强回声亮点且出现回血后停止进针；沿穿刺针置入导丝，利用导丝并采用扩张刀片扩大穿刺部位的皮肤，然后置入插管鞘，沿插管鞘将已确定长度的导管置入，可见平行强回声导管壁影；最后利用超声检查颈内静脉和锁骨下静脉，观察是否存在导管移位等现象，覆盖敷料固定导管，采用X 线片确认导管头端位置。

1.3 观察指标

比较两组一次性穿刺成功率和一次性置管成功率及机械性静脉炎、静脉血栓和导管相关性感染的发生率。（1）置管成功判定标准：X 线片显示导管头端位于上腔静脉。（2）机械性静脉炎判定标准：穿刺点疼痛、红肿，静脉有条索状改变，可触及硬结。（3）静脉血栓判定标准：穿刺侧肢体胀痛或剧痛，股三角区或小腿有明显的压痛，广泛性肿胀，患肢皮肤呈暗红色，且皮肤温度升高。（4）导管相关性感染：采用实验室检查结果进行判定。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一次性穿刺成功率和一次性置管成功率

观察组一次性穿刺成功率和一次性置管成功率均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组一次性穿刺成功率和一次性置管成功率比较[例（%）]

2.2 机械性静脉炎、静脉血栓和导管相关性感染发生率

观察组机械性静脉炎、静脉血栓和导管相关性感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组机械性静脉炎、静脉血栓和导管相关性感染发生率比较[例（%）]

3 讨论

化疗是临床治疗肿瘤患者的主要手段，但化疗药物在长时间静脉滴注过程中，会对血管壁产生较强的刺激，导致肿瘤患者的血管状态下降，产生疼痛感[5]；若化疗药物渗出至周围组织后，患者不仅会出现疼痛感，还会出现皮肤表面红肿、破溃、感染等现象，严重影响患者的生命质量。

PICC 置管术是临床上常用的一种有创辅助治疗手段，多用于患者术后静脉营养治疗或肿瘤患者的化疗，可减少频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦；PICC 留置时间长，可为患者提供长期的静脉通路，满足肿瘤患者常规化疗的需要；导管留置成功后不易脱出，稳定性好，液体流速不受患者体位的影响；可避免化疗药物对局部组织的刺激，保护患者的静脉；与深静脉置管相比，PICC 置管术可避免气胸、血胸等严重并发症的发生，且感染发生率较低；适用于外周血管条件差的患者。传统PICC 置管术通常采用肉眼观察和触摸的方法评估血管，过于依赖操作者的主观经验，无法准确判断与评估静脉瓣、血管粗细等状况，且无法分析血管与置入导管是否匹配，置管成功率较低[6]；且由于穿刺点通常选取在肘窝周围，不仅难以固定牢固，且肘关节运动时易导致导管向内或向外移位，从而对血管产生一定程度的刺激性，进而易导致机械静脉炎等并发症的发生；同时，导管多次反复的内外移位，易使皮肤表面的细菌跟随导管进入患者体内，并在导管上繁衍生殖形成生物膜，进而引起导管相关性感染。便携式超声仪引导下PICC 置管术可依据声像图及彩色血流图的反馈观察血管是否存在狭窄、斑块等现象，从而选取最合适的静脉进行穿刺[7]；相比于传统PICC 置管术，便携式超声仪可有效避免损伤穿刺点周围组织，还可判断导管的曲折情况并及时进行调整，进而有效提高一次性置管成功率[8]；同时，便携式超声仪具有方便快捷、便于携带、操作简单、无需专业人士协助即可应用等多个优点，不仅摆脱了传统超声仪笨重的设备装置，还可发挥出与传统超声仪相同的检查效果，极大地提高了应用范围，临床应用效果较好。本研究结果显示，观察组一次性穿刺成功率和一次性置管成功率均高于对照组，机械性静脉炎、静脉血栓和导管相关性感染发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，便携式超声仪引导下PICC 置管术在肿瘤患者中的应用效果显著，可提高一次性穿刺成功率和一次性置管成功率，减少机械性静脉炎、静脉血栓和导管相关性感染的发生率。