多层螺旋CT 诊断肺磨玻璃密度结节的应用进展

蔡建平

天津市津南医院放射科 （天津 300350）

肺癌作为一种恶性肿瘤，在临床上极为常见，发生部位一般为支气管上皮，扩散方式主要为血行或区域性淋巴结转移。近年来，肺癌的发病率呈现逐年上升的趋势，且呈现较高的恶性程度，给治疗带来了较大的难度。因此，对肺癌的早诊断、早治疗显得尤为重要。肺癌在临床诊断中以影像学为主，诊断准确性直接关系到治疗方案的制定，也直接影响治疗效果。而肺磨玻璃密度结节主要是患者肺部存在的模糊样密度增高影，其密度不足以将部分潜在的支气管血管束进行掩盖，进而判断患者是否存在肺癌的情况。

1 肺磨玻璃结节的大小及诊断

肺结节的大小常被用于判断患者肺癌的分期、干预方法、治疗以及预后评估[1]。国际最新版抗癌联盟对于肺癌TNM 分期主要是根据患者体内肿瘤的大小评估[2]。

1.1 线性测量

CT 检查中的手工线性测量肺磨玻璃结节大小用于诊断肺癌以及患者的预后评价，通常是建立在患者病变为球体且均匀生长的假设基础上，其具有简单易行的诊断优势[3]。线性测量中包括测量患者体内肺磨玻璃结节的最大径（一维测量）以及正交短径（二维测量）[4]。当前部分研究已将肺磨玻璃结节最大径用于鉴别肺磨玻璃结节的良恶性，部分学者通过回顾性分析患者直径大于5 mm 但小于3 cm 的肺磨玻璃结节，并将最大径10 mm 作为区分纯磨玻璃结节浸润前病理改变以及浸润性病理改变的主要界值，同时称该界值的特异度可以达到100%[5]。另外，部分学者进行前瞻性研究认为持续存在且直径小于2 cm 的肺磨玻璃结节，最大径大于10 mm 的肺磨玻璃结节出现恶变的可能性更大[6]。针对部分不规则的肺磨玻璃结节而言，二维大小对于结节实际大小的描述以及评估结节的生长变化要比最大径更加准确[7]。因此，应用二维测量的方法，除了可以用于肺磨玻璃结节性质评估之外，也被广泛用于实体肿瘤疾病的疗效评价。

1.2 三维测量

随着我国多层螺旋CT 后处理技术的不断发展，三维体积测量在评价肺部肿瘤大小方面具有显著的优势[8]。部分医学研究学者通过研究肺内实性结节以及肺磨玻璃结节的三维体积测量，并对两者之间存在的变异度进行分析，可以得出平均变异度为0.018%，且标准差为0.73%，虽然对患者进行同期扫描后的标准误大约为13.1%，但是研究人员发现变异度、扫描间变异度以及扫描间标准误均优于线性测量的实际结果[9]。此外，有研究结果显示，检查人员应用计算机辅助三维体积测量的再现性以及可重复性能够比较好地对肺磨玻璃密度结节的临床诊断进行分析[10]。

2 肺磨玻璃结节的密度诊断

病理诊断结果为恶性肺磨玻璃结节的密度比例与病理上伏壁式的生长程度存在一定的关系[11]。良性纯磨玻璃结节表现为纤维组织增生或肺泡腔内少量渗出，而当有大量增生或渗出时则表现为混合磨玻璃结节。 国外部分学者认为，肺磨玻璃结节中的纯磨玻璃结节以及混合性磨玻璃样结节的恶性概率分别约为18%、 64%[12]。纯磨玻璃结节以良性病变和浸润前病变为主，而浸润性病变多表现为混合磨玻璃结节。肺磨玻璃结节中存在的实性成分可能是浸润灶或肺泡塌陷以及纤维增生等。磨玻璃结节内实性成分的多少可作为良恶性和侵袭性的一个依据，实性成分越多，恶性可能性越大，侵袭性也就越大。有学者认为，随访中持续存在的纯磨玻璃结节发生恶性病变的概率可以高达75%左右，且原位腺癌大约占68%，微浸润腺癌大约占7%[13]。

2.1 密度评估参数

临床学者使用多种不同的测量参数对混合性磨玻璃样结节中的实性成分进行相关性评估，使用的评估参数主要包括实性成分比值（consolidation/tumor ratio， CTR）、磨玻璃影消失概率、实性成分直径等[14]。而CTR 主要是指在患者的肺窗设置基础上实性成分以及结节大小的相关比值，CTR=1-（结节长径纵隔窗×结节正交短径纵隔窗）/（结节长径肺窗×结节正交短径肺窗），其中结节长径纵隔窗、结节正交短径纵隔窗主要为纵隔窗下结节的长径以及正交短径[15]。

2.2 密度评估参数的应用

当患者肺内结节直径＜30 mm 时，可以将CTR ≤0.5定义为浸润前病变，患者在5年内的总体生存率为96.7%左右，浸润性病变患者的生存率大约为88.9%；当患者的肺内结节直径＜20 mm 时，CTR ≤0.25则可以作为非浸润性病变的主要影像学诊断标准[16]。有学者提出应用癌胚抗原水平联合肿瘤直径比值（tumor diameter ratio ,TDR）对患者进行预测，当患者TDR ≥0.8时评估患者是否存在淋巴结转移、是否需要进行淋巴结清扫，其应用的特异度为98%[17]。

2.3 肺磨玻璃结节生长方式的诊断

肺部结节的生长方式通常选用体积倍增时间以及生长率进行描述。体积倍增时间主要指结节的体积增长1倍需要的时间，是判断患者肺部结节良恶性肿瘤的重要指标，可以决定患者的临床干预时间以及随访的时间间隔。生长率是指任意两个时间节点间肺结节或肺癌体积增长的比率。有学者认为，容积生长率和倍增时间联合可以作为肺磨玻璃结节生长方式的鉴别诊断指标[18]。

影像医师从缓慢生长以及不均匀生长的肺磨玻璃结节中检测出结节的恶性表现有较高的难度。当肿瘤生长被定义为前后2次CT 检查扫描之间时，肿瘤的体积至少需要增加25%。有学者则认为不规则的结节体积增大标准应该达到30%左右，且规整的结节体积增大标准则可以降至15%[19]。

3 结束语

在临床诊断时，除了对肺磨玻璃结节的大小、密度及生长方式等进行分析外，还需要通过毛刺征、分叶征、空泡征以及棘突征等影像表现对结节的性质做出进一步判断；通过对肺磨玻璃结节CT 影像表现的判断分析，可以为临床医师评估肺磨玻璃结节的良恶性质、处理方法、评价预后提供更多的帮助。