经尿道前列腺电切术联合钬激光碎石术治疗高龄前列腺增生合并膀胱结石患者的临床效果

刘笑，刘群

江西省新余市中医院 （江西新余 338000）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是多发于中老年男性的良性疾病，患者的常见临床症状为尿频、尿急、下尿路梗阻、尿不尽等，严重影响其日常生活和工作。下尿路梗阻可造成尿液中微结晶、上尿路小结石等物质滞留于膀胱中，继而产生膀胱结石[1-3]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）是治疗BPH合并膀胱结石患者的常用微创术式，具有创伤小、术后恢复快、疗效确切等优势[4]。钬激光碎石术（holmium laser lithotripsy，HLL）利用高能量瞬间击碎结石，对周围组织不产生损伤，安全性较高[5]。本研究选取高龄BPH 合并膀胱结石患者84例作为研究对象，根据手术方式的不同进行分组研究，探讨TURP 联合HLL 的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年8月至2019年11月我院收治的高龄BPH合并膀胱结石患者84例作为研究对象，根据手术方式的不同分为对照组与试验组，各42例。对照组年龄67～83岁，平均（75.84±2.61）岁；病史1～5年，平均（2.31±0.76）年；单发结石28例，多发结石14例。试验组年龄68～85岁，平均（76.09±2.11）岁；病史1～5年，平均（2.29±0.81）年；单发结石27例，多发结石15例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。

纳入标准：经影像学检查确诊为BPH 合并膀胱结石；无手术禁忌证；未合并其他泌尿系统疾病。排除标准：伴有其他系统恶性肿瘤的患者；凝血功能障碍的患者；既往存在膀胱及前列腺手术史的患者；无法耐受手术治疗的患者。

1.2 方法

对照组行TURP 联合气压弹道碎石术治疗：麻醉方式为连续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位，直视下于膀胱内置入24F 或26F 外鞘电切镜（北京华康普美科技有限公司，型号A22021A），观察膀胱内是否存在其他病变，了解膀胱结石的大小、数量等信息；撤出电切镜，留置外鞘，经电切镜外鞘导入输尿管镜（青岛东方卫尔医疗科技有限公司，型号8702.534），入水通道处连接0.9%氯化钠注射液；经输尿管镜置入气压弹道碎石杆，设定气压为2～3 bar，连续脉冲击发，将结石碎成直径＜5 mm 的颗粒；随后连接Ellick 冲洗器，吸净碎石颗粒；检查膀胱是否存在出血、穿孔等情况，观察输尿管口、膀胱颈、外括约肌、精阜位置，明确切割范围，切割时注意避免伤及外括约肌、前列腺包膜；设置电切功率为120 W，电凝功率为60 W，采用Barnes 方法切除侧叶及中叶，调低功率后修整创面，应用冲洗器冲洗手术部位，待明确创面无出血后留置三腔导尿管，将40 ml 水注入气囊内，待牵引压迫前列腺创面后进行固定，持续冲洗膀胱4 d，术后第5天拔除导尿管。

试验组行TURP 联合HLL 治疗：麻醉方式及置入输尿管镜的方法同对照组，调试钬激光治疗仪（美国Lumenis 科医人医疗激光公司，型号Power Suite ，60 W），设定激光能量为1.0～1.5 J，频率为10～15 Hz，经输尿管镜操作孔置入钬激光光纤并抵于结石表面，对于直径≤1.5 cm 的结石可直接启动激光粉碎；对于直径＞1.5 cm 或质地较硬的结石，可先于结石中央钻孔，随后沿着孔缘移动光纤，扩大孔腔，纤头置于钻孔内持续激发，碎裂结石后使用冲洗器将碎粒冲出。

1.3 观察指标

比较两组临床指标[国际前列腺症状评分法（international prostate symptom score，IPSS）评分、最大尿流速（maximum flow rate，Qmax）及残余尿量]、并发症发生率及结石复发率。（1）IPSS：于术前及术后第5天拔除导尿管后进行评价，采用0～5分评分法，总分35分，评分越高表示症状越严重。（2）并发症发生率：记录两组结石残留、尿道狭窄、泌尿系统感染的发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床指标比较

术前，两组IPSS 评分、Qmax、残余尿量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后第5天拔除导尿管后，试验组IPSS 评分低于对照组，Qmax高于对照组，残余尿量少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

注：IPSS 为国际前列腺症状评分法，Qmax 为最大尿流速

组别 例数 IPSS 评分（分）术前 术后第5 天拔除导尿管后对照组 42 28.84±3.59 16.40±3.08试验组 42 28.91±3.67 8.49±2.14 t 0.088 13.668 P 0.930 0.000组别 例数 Qmax（ml/s）术前 术后第5 天拔除导尿管后对照组 42 8.65±2.43 14.27±3.65试验组 42 8.64±2.50 19.60±2.58 t 0.019 7.728 P 0.985 0.000组别 例数 残余尿量（ml）术前 术后第5 天拔除导尿管后对照组 42 161.60±23.40 35.56±4.82试验组 42 162.04±22.92 17.38±4.29 t 0.087 18.259 P 0.931 0.000

2.2 两组并发症发生率比较

试验组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组并发症发生率比较[例（%）]

2.3 两组复发率比较

试验组复发率为0.00%，低于对照组的19.05%（8/42），差异有统计学意义（χ2=6.770，P=0.003）。

3 讨论

临床上将BPH 合并膀胱结石归为继发性结石，残余尿量过多、排尿不畅等因素导致的颗粒物质沉积是引发该病的常见病因，而泌尿系统感染则会加重病情[6-7]。临床对于BPH 合并膀胱结石患者的治疗原则是在切除增生组织的同时最大限度清除结石。TURP 是目前治疗BPH 患者的经典术式。对于BPH 合并膀胱结石患者，既往临床多采用传统的切开取石术，但该术式创伤较大，术后并发症多，影响患者的预后[6，8-9]。气压弹道技术治疗BPH 合并膀胱结石患者具有成功率高、碎石速度快等优势，但无法彻底粉碎硬度较大的结石，且极易损伤膀胱壁，加之患者多存在泌尿系统感染等症状，在置入碎石钳时易引发出血，影响手术操作[10-11]。

本研究结果显示，治疗后试验组IPSS 评分低于对照组，Qmax高于对照组，残余尿量少于对照组，并发症发生率及结石复发率均低于对照组，表明TURP 联合HLL 治疗高龄BPH 合并膀胱结石患者的效果较好，可有效提高碎石率，减少残余尿量，促进膀胱功能恢复，降低术后并发症发生率及疾病复发率，利于促进预后恢复。钬激光是脉冲式激光的一种，其能量可被结石表面及结石中的水分所吸收，进而产生巨大的压力迅速粉碎结石，因此，HLL 具有术野清晰、无出血、碎石速度快、损伤小等优势。有研究显示，钬激光可穿透任何硬度及成分的结石并将其粉碎成细小颗粒，有利于及时排出并彻底清除结石[12-13]。HLL 操作中，于内鞘中更换钬激光电切环及光纤，可有效避免损伤膀胱；电切镜水循环系统在术中对膀胱进行连续性冲洗，既可保证膀胱充盈，还能够保证术野清晰，防止损伤膀胱；此外，行HLL 并不影响TURP 的正常进行，有助于缩短手术时间，减轻手术给患者造成的创伤[14]。

综上所述，TURP 联合HLL 治疗高龄BPH 合并膀胱结石患者的疗效显著，有助于恢复患者的膀胱功能，减少残余尿量，降低并发症发生率及结石复发率。