深部热疗联合5-Fu及顺铂腹腔化疗辅助治疗腹膜假黏液瘤的安全性及初步有效性研究*

蔡莺 马瑞卿 夏奥 许洪斌 庞少军

腹膜假黏液瘤（pseudomyxoma peritonei，PMP）是一组罕见的临床疾病综合征，年发病率约为3%～4%[1]。1842年，Rokitansky首先对阑尾黏液囊肿进行了描述[2]；1884年，Werth定义了PMP这一疾病[3]。随着研究的深入，学者发现以黏液性腹水为主要特征的PMP，其原发病灶多来源于阑尾[4-5]，疾病发展到晚期会出现进行性肠梗阻最终导致死亡。目前，PMP的标准治疗方案为细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）+腹腔热灌注化疗（hyperthemic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）[6-8]。此前，低级别PMP患者的10年生存率仅为32%，高级别PMP甚至低至6%。CRS+HIPEC这一综合治疗策略将PMP患者的5年生存率提高至69%～75%，10年生存率达到57%[9-13]。但部分患者因出血、腹腔感染或无法耐受等原因未能完成围手术期的HIPEC治疗而影响生存。

深部热疗是应用物理因子（射频、微波、超声、激光等）在生物组织中的热效应，使肿瘤组织温度上升到有效的治疗温度并维持一段时间，以此来杀死肿瘤细胞而又不损伤正常细胞。除了自身抗肿瘤作用外，热疗还能与化疗药物产生协同作用从而增强化疗疗效[14]。因为深部热疗联合腹腔化疗（下述简称深部热化疗）不要求建立通畅循环，且不要求一定在围手术期完成。对于无法完成HIPEC的PMP患者来说，可作为一种补充治疗，消灭术后的亚临床病灶，提高治愈率，减少复发。本研究旨在探讨深部热疗联合5-Fu及顺铂（DDP）腹腔化疗辅助治疗PMP的安全性和有效性。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性分析2018年1月至2019年12月航天中心医院收治的深部热疗加腹腔化疗的PMP患者共58例，收集资料包括患者的一般临床特征、治疗相关数据、随访信息。入组标准：1）原发病病理诊断明确为PMP；2）心肺功能无明确禁忌证，可耐受超声引导下穿刺置管；3）肝肾功能、心肺功能评估可耐受深部热疗；4）无明显的深部热疗禁忌证，如存在颅内肿瘤。排除标准[15]：1）各种原因所致腹腔内广泛黏连；2）吻合口存在水肿、缺血、张力等愈合不良因素者；3）肠梗阻患者；4）有明显肝肾功能不全者；5）严重心血管系统病变；6）患者的生命体征不稳定；7）恶病质患者。本研究通过航天中心医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 超声引导下穿刺置管 根据患者病情及超声医生最佳操作视野取半卧位或平卧位，超声多点扫查，原则上选择有腹水充盈、腹壁与腹腔内组织无粘连处标记作为穿刺点。常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层局部浸润麻醉后穿刺，持中心静脉导管套件经麻醉路径逐步刺入腹壁，待针尖抵抗力突然消失，并超声提示导管位于腹腔内，拔出导丝连接事先准备的生理盐水，确认导管通畅后固定导管留用，引流管外露6～8 cm（图1）。每日检查引流管位置及通畅情况，及时更换敷料。

图1 超声引导下穿刺置管

1.2.2 深部热疗及腹腔化疗 末次循环腹腔热灌注化疗结束后4周即可开始深部热化疗，应用射频热疗机（NRL-001，购自吉林迈达公司），设定相关参数如下：温度41～43 ℃，维持60 min；输入功率为2 000 W，输出功率为600～800 W，频率为36.40 MHz。采用肛门测温，测温精确度为±0.2℃，每3 min测温1次。相邻两次热疗间隔72 h以上。一般每周2次，治疗3周，共6次。腹腔灌注化疗在深部热疗前1 h。具体给药方案：第1次和第6次为DDP 75 mg/m2，第2～5次为5-Fu 650 mg/m2。治疗前给予常规的保肝、护胃治疗，顺铂用药前后水化治疗。入治疗室之前嘱咐患者换上棉质衣物，排空膀胱，治疗前确认引流管口无渗液，妥善固定引流管。操作中肛门测温管置入深度8～10 cm，在极板与患者之间用毡垫和水袋耦合好，极板与患者夹紧，尽力减少空间间隙，防止空气形成热点，必要时加用小水囊填塞空隙，治疗期间全程根据患者情况进行微调，询问患者感受，以满足皮肤表面温度较低深部肿瘤温度高的治疗目的[16]。注意每周复查心电图、血常规、肝肾功能及腹部彩超。

1.2.3 相关指标测定及不良反应评价 治疗前行心电图、胸部X线及腹盆腔增强CT检查，明确患者心肺功能及腹部情况，完善血常规、肝肾功能检测，治疗后对患者行心电监护2 h，关注其生命体征情况。治疗结束后行血常规、肝肾功能检测，与治疗前对比。对比治疗前后血液学指标变化，包括白细胞（WBC），血红蛋白（HGB），中性粒细胞百分比（NE%），中性粒细胞绝对值（NE#），丙氨酸转移酶（ALT），天冬氨酸转移酶（AST），肌酐（CREA），血尿素氮（BUN）；入院时及出院前Karnofsky评分变化，同时观察治疗过程中及治疗后是否出现：1）腹痛：腹膜炎，腹腔感染；2）热损伤：烫伤，脂肪硬结等；3）胃肠道反应；4）拔管困难或断裂。不良反应按世界卫生组织（WHO）抗癌药物不良反应分级标准[17]进行评价。根据美国国立癌症研究所常见常见不良反应事件评价标准4.0版（CTCAE 4.0）对治疗相关不良反应进行分级。

1.2.4 生存质量评价 生存质量评价参考Karnofsky评分标准：评分越高表示患者生存质量越好，治疗前后Karnofsky评分变化＜10分表示生存质量稳定，评分提高≥10分表示生存质量提高，降低≥10分表示生存质量下降。

1.2.5 随访 以门诊就诊和电话回访的方式进行随访，以患者深部热化疗出院时间为起点，随访时间截止至2020年5月1日，每3个月随访1次。

1.3 统计学分析

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料采用正态性检验，如符合正态分布，以±s表示，组间比较采用t检验；如不符合正态性分布，采用配对样本Wilcoxon符号秩和检验。计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

研究共纳入2018年1月至2019年12月航天中心医院收治的58例PMP患者，中位年龄56（31～77）岁，男性24例（41.4%），女性34例（58.6%）。低级别PMP患者45例（77.6%），高级别13例（22.4%）。深部热化疗半年前所行治疗情况如下：36例（62.0%）患者在治疗前完成了CRS+HIPEC，其中30例在本院完成CRS+HIPEC，余6例在外院完成CRS+HIPEC后来本院行深部热化疗，2例（3.5%）仅行CRS，20例（34.5%）因复查疾病进展来本院行深部热化疗，半年内未行特殊治疗。既往手术中腹膜癌指数（peritoneal cancer index, PCI）和手术评分结果如表1所示。

表1 患者一般资料

2.2 不良反应评价

2.2.1 骨髓抑制 治疗后NE%由56.4±9.9上升至61.7±12.3，NE#由3.165±1.165上升至3.785±1.837。治疗前WBC（P=0.069）、治疗前NE#（P=0.200）、治疗后NE%（P=0.200）、治疗前HGB（P=0.200）、治疗后HGB（P=0.200）均符合正态分布。治疗后WBC（P=0.006）、治疗前NE%（P=0.045）、治疗后NE#（P=0.001）不符合正态分布，进行正态性转换后均符合正态分布。对正态分布变量进行配对样本t检验，结果示NE%（P=0.001）、NE#（P=0.004）差异具有统计学意义，中性粒细胞水平治疗后升高（表2）。

表2 热化疗前后相关指标对比 （±s）

表2 热化疗前后相关指标对比 （±s）

参数热化疗前热化疗后P Lg10（WBC）0.756±0.1310.728±0.1230.064 Lg10（NE#）0.473±0.1570.537±0.1830.004 HGB（g/L）120.310±13.922119.500±12.8390.476 Lg10（NE%）1.745±0.0741.781±0.0910.001 Lg10（ALT）1.239±0.2801.164±0.2860.011 CREA（umol/L）63.143±16.89063.890±18.6470.683 BUN（mmol/L）4.807±1.3124.016±1.353＜0.001

2.2.2 肝功能损害 治疗后，肝功能损害指标ALT由（21.695±17.714）IU/L降至（18.259±14.636）IU/L，AST由（24.550±15.667）IU/L降至（21.434±11.025）IU/L，对治疗前后AST、ALT水平进行正态性检验，治疗前后的AST和ALT均不符合正态分布（均P＜0.001）。进行正态性转换后lg10（ALT）符合正态分布，对热化疗前后ALT进行配对样本t检验，结果显示ALT在深部热化疗后水平降低，且差异具有统计学意义（P=0.011，表2）。

对治疗前后AST行非参数检验，对变量进行相关性分析，相关系数采用Spearman，治疗前后AST（P=0.004）相关性显著，遂对热化疗前后AST采用Wilcoxon符号秩和检验，结果显示热化疗前AST为20.250 （10.200～93.900）IU/L，热化疗后AST为17.700（11.400～82.100）IU/L，热化疗前后AST无显著性差异（P=0.080）。

2.2.3 肾功能损害 对治疗前后CREA、BUN进行正态性检验，均符合正态分布。对其进行配对样本t检验，结果显示BUN在深部热化疗后显著降低（P＜0.001，表2）。

2.2.4 一般不良反应 深部热化疗治疗过程中，患者生命体征无明显异常，除轻度的腹痛、烧灼感及一过性发热外无其他不适症状。未观察到腹腔感染，腹腔粘连、肠梗阻、穿刺点肿瘤种植等情况。

本研究中热疗的不良反应包括烫伤6例（10.3%），其中皮肤红斑4例，水泡形成2例（图2），骨髓抑制2例（3.4%），其中Ⅰ度2例，胃肠道反应6例（10.3%），均在对症治疗后缓解。

图2 患者不良反应情况

烧伤深度根据三度四分法，其中Ⅰ度烧伤4例，浅Ⅱ度烧伤2例；根据严重程度，Ⅱ度烧伤面积均＜9%，均属于轻度烧伤范畴。胃肠道不良反应Ⅰ度为暂时性恶心/呕吐，可自行缓解的类型，2例Ⅰ度骨髓抑制是白细胞低于正常但>3×109/L。

2.3 生存质量评分

比较治疗前后生存质量评分-Karnofsky评分，7例生存质量提高，2例生存质量降低，其余49例生存质量稳定，热疗前后差异具有统计学意义（Z=-2.378，P=0.017）。Karnofsky评分的平均值和最低分值在治疗后均升高，平均值由95.860上升至98.790，最低分由60分提高到80分（表3）。

表3 热化疗前后Karnosky评分情况

2.4 生存分析

截至末次随访时间2020年5月1日, 患者中位随访时间18.7个月（95%CI：6.2～27.5），5例患者失访，随访率91.4%（53/58），2例患者因疾病进展死亡，1年和2年生存率分别为100.0%和96.4%。

3 讨论

PMP的首选治疗方案为CRS+HIPEC[18]，本院近10年使用该方案治疗的PMP患者总体5年生存率为52.7%，10年生存率为44.8%，中位生存时间为66个月[19]。相关安全性研究结果显示，应用此方案死亡率在2.7%～13.0%，不良事件发生率为27%～44%[18,20-22]。

深部热疗抗肿瘤机制与传统的HIPEC相似，通过抑制DNA复制、转录和修复，选择性的杀伤肿瘤细胞[16]，高温亦能增强细胞膜及血管的通透性，促进化疗药物的渗透和吸收，与化疗热疗具有显著的协同作用[23-27]。热化疗药物选择主要参照PMP系统化疗方案，行系统化疗患者多为无法接受CRS+HIPEC治疗的患者者（包括不可切除的患者/复发的患者），其方案以结直肠癌的5-Fu为基础的化疗方案为主[28]，剂量则参照HIPEC中5-Fu常用剂量650 mg/m2[29]。

另一化疗药物DDP属于细胞周期非特异性抗肿瘤药物，通过作用于DNA缝间及链内，形成交叉连结，阻止DNA复制，并对其功能进行破坏而产生抗肿瘤作用[30]。其与热疗具有较好的协同作用，并随药物浓度的升高、温度的升高而增强[31]。DDP主要通过肾小管分泌或肾小球过滤排出体外[30]，故呈现出剂量依赖性肾毒性，主要表现为血肌酐及血尿素氮升高。本研究中患者顺铂剂量采用静脉剂量75 mg/m2，分次给予，并在顺铂应用过程中充分水化。对比治疗前后肾功能指标CREA（参考值：38～133 μmol/L）变化无统计学差异（P=0.683），BUN（参考值为：1.7～8.2 mmol/L）在治疗前后虽存在差异（P＜0.001），但其平均值且均在正常值范围内（由4.807 mmol/L下降至4.016 mmol/L）。总体肾功能在治疗前后稳定，这与治疗过程中密切监测尿量、尿常规，以及顺铂应用过程中充分水化有关。

肝功能方面，治疗后ALT（参考值：7.0～40.0 IU/L）均值由21.695 IU/L下降至18.259 IU/L（P=0.011）。而AST在治疗前后无统计学差异（P=0.080），均值亦在热化疗后有下降趋势（24.550 IU/L下降至21.434 IU/L），且均在AST正常参考值范围内（13.0～35.0 IU/L）。因此，本研究中热化疗治疗PMP不增加转氨酶升高相关的肝功能损害，可能与热化疗期间监测肝功能、预防性给予保肝治疗以及入组患者自身肝功能情况尚可有关。

生存质量评估Karnofsky评分分析结果显示，热化疗后Karnofsky评分平均值上升，可能是由于部分老年患者经历手术后体力状态恢复较慢，热化疗前Karnofsky评分较低，而在长达3周的深部热疗治疗过程中体力状态逐渐恢复，且对热化疗耐受性较好，因而出现治疗后体力状态评分上升。

骨髓抑制方面，NE%（P=0.001）、NE#（P=0.004）在治疗后均有上升。关于热化疗后出现WBC升高的情况，Harima等[32]的研究结果显示，热疗后外周血单核细胞会分泌粒细胞集落刺激因子，通过其调节作用升高白细胞，对放化疗引起的骨髓抑制具有保护作用。热疗应用于晚期胃癌的研究显示，与单纯放化疗组相比，热疗+放化疗组出现3～4级白细胞减少的例数明显低于单纯放化疗组，同样考虑为热疗对骨髓抑制的保护作用[33]。本研究同样观察到NE%及NE#上升，与既往研究结果相似。

对于热疗相关的不良反应，已有研究证实HIPEC不增加并发症的发生率（Ⅰ级证据），近年来热疗在其他疾病治疗中的相关研究也证实其安全性较好[34-36]。深部热疗常见的并发症包括治疗区域的刺痛及烧灼痛、虚脱、皮肤烫伤及脂肪硬结形成。为减少并发症，操作过程务必规范，选择合适的水袋，避开肌腱、软骨、瘢痕、骨突。治疗中加强巡视，及时处理皮肤过热、出汗过多情况；治疗过程勤换水袋，及时调整极板。对于肥胖患者应注意增加水袋厚度，适当调整功率，降低体表温度等来预防烫伤、脂肪硬结的发生。

本研究中出现的烫伤均为浅Ⅱ度以下烫伤，即仅见局部红斑及小水泡形成，局部红斑给予冰袋冷敷，湿润烧伤膏涂抹，小水泡一般在消毒后用无菌注射器穿刺抽水，保持局部清洁，之后涂抹湿润烧伤膏或抗菌素药膏对症处理，一般4天左右结痂。治疗后及时补充水分及营养，特别是DDP热化疗前后行补液水化。

生存分析方面，本中心既往生存分析结果显示，PMP患者手术达到根治者3年生存率为88.6%[19]，本研究中深部热化疗的PMP患者1年和2年生存率分别为100.0%和96.4%。深部热化疗对生存是否有改善需要更多样本量及更长随访时间的研究来验证。

在质量控制方面，治疗温度、吻合口情况及药物分布均可能影响治疗疗效。本研究中温度测量采用肛门测温法，静脉测温理论上更接近真实温度，但因其有创伦理委员会未能批准，对优化测温方式的研究也正在进行中。此外，在治疗前为排除吻合口水肿、缺血、张力等愈合不良因素，我们采用口服造影剂后行腹盆腔增强CT检查，以将肠管和周围组织区分，大致判断肠道情况，同时结合患者饮食恢复情况和腹部体征来判断肠道情况。PMP形成的黏液性腹水流动性差，药物分布可能不均匀，为避免影响治疗效果，本研究选择的是手术减瘤后或实体肿瘤复发进展的患者，而非大量黏液性腹水的病例，有效的规避了因温度、吻合口愈合不良、腹水流动性差等因素造成的疗效受限。

本研究为回顾性研究，旨在初步探索深部热疗治疗PMP的安全性和有效性，因其为非随机对照的回顾性研究，对治疗效果尚不明确，其疗效是来源于深部热疗还是腹腔热灌注化疗仍有待研究。同样由于本研究样本量较少、单中心、随访时间较短等原因，深部热疗对PMP患者远期生存的影响尚需进一步研究。

未来，本课题组计划开展随机对照的前瞻性临床试验，进一步分析深部热疗治疗PMP的有效性和安全性。本研究中PMP来源不统一，也未根据病理分级进行分层研究，在未来的研究中，将积累更多病例，将不同来源的PMP进行分组研究令研究结论更加可靠。除临床研究方面，课题组计划通过与基础实验室合作，应用动物实验模型，研究不同来源的PMP对不同化疗药物及温度的敏感性，发掘更加精准的个体化治疗方案。