妊娠早期甲状腺功能对妊娠期糖尿病的影响研究

董运征，张兰梅，周 玲，张 妍

(战略支援部队特色医学中心妇产科，北京 100101)

妊娠期糖尿病(GDM)是一种较为常见的产科并发症和妊娠期内分泌疾病，在我国发病率高达1%～5%。GDM患者血糖控制不满意会增加孕期并发症和不良妊娠结局的发生率[1]。亚临床甲状腺功能减退症(甲减)对机体糖代谢、脂肪代谢均有一定影响，可能促进GDM的发生[2-3]。本研究探讨了妊娠早期甲状腺功能对GDM的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取在本中心妇产科规律产检，并于2018年1月至2020年6月分娩的单胎初产孕妇743例，年龄大于20～<40岁，孕期血压及体重指数(BMI)正常。亚临床甲减合并糖尿病诊断标准：参考2019年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南(第2版)》，促甲状腺激素(TSH)大于或等于2.5 mIU/L且甲状腺过氧化物酶抗体(TPoAb)阳性，或TSH≥4.0 mIU/L[4]，游离甲状腺素(FT4)均在检验参考范围内。GDM诊断标准：空腹血糖水平大于5.1 mmol/L，或服糖后1 h血糖水平大于10.0 mmol/L，或服糖后2 h血糖水平大于8.5 mmol/L。排除标准：(1)肥胖；(2)孕前糖尿病及糖尿病家族史；(3)孕前甲状腺疾病个人史及家族史；(4)妊娠期高血压疾病；(5)双胎妊娠；(6)孕前多囊卵巢综合征；(7)孕前代谢综合征及病史资料不全。根据检查结果将研究对象分为单纯亚临床甲减组(58例)、单纯糖尿病组(381例)和亚临床甲减合并糖尿病组(65例)。随机抽取整个孕期均未出现妊娠并发症的健康孕妇作为对照组(239例)。本研究为回顾性研究，经医院伦理委员会审批，不涉及患者隐私。4组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 4组一般资料比较

1.2方法 于妊娠第6～12周常规产检时抽晨起空腹静脉血，采用美国贝克曼库尔特有限公司DX1800化学发光仪检测血清TPoAb、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、TSH、FT4及游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)水平。于妊娠第24～28周常规产检时行口服葡萄糖耐量试验，检测前空腹至少8 h，抽晨起空腹静脉血测定空腹血糖水平，抽血后于5 min内口服含75 g葡萄糖水300 mL，然后分别抽取服糖后1 h及服糖后2 h肘静脉血测定服糖后血糖水平。

2 结 果

2.1不同组血清TgAb与TPoAb阳性率比较 单纯糖尿病组与单纯亚临床甲减组TgAb阳性率低于TPoAb阳性率，差异有统计学意义(P<0.05)。亚临床甲减合并糖尿病组TgAb、TPoAb阳性率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 不同组血清TgAb与TPoAb阳性率比较[n(%)]

2.2不同组血清FT4水平比较 各组血清FT4水平均处于正常参考范围内。单纯糖尿病组血清FT4水平为(11.8±2.9)pmol/L，高于对照组的(10.9±1.6)pmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)。亚临床甲减合并糖尿病组血清FT4水平为(10.6±2.8)pmol/L，高于单纯亚临床甲减组的(10.3±1.6)pmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3不同组血糖水平比较 不同组妊娠早期空腹血糖水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。单纯糖尿病组妊娠中期空腹血糖水平为(4.3±0.9)mmol/L，高于对照组的(3.8±0.4)mmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)，但服糖后1、2 h时血糖水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。亚临床甲减合并糖尿病组妊娠中期空腹血糖水平为(4.3±1.0)pmol/L，高于单纯亚临床甲减组的(3.7±0.4)pmol/L，差异有统计学意义(P<0.05)，但服糖后1、2 h时血糖水平与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 不同组血糖水平比较

2.4不同组妊娠早期血清FT4水平对空腹血糖水平的影响 各组FT4水平与妊娠早期空腹血糖水平及妊娠中期服糖后1、2 h时血糖水平无线性关系(P>0.05)。对照组、单纯亚临床甲减组妊娠早期FT4水平与妊娠中期空腹血糖水平无线性关系(P>0.05)。单纯糖尿病组、亚临床甲减合并糖尿病组妊娠早期FT4水平与妊娠中期空腹血糖水平存在线性关系(P<0.05)。见表4。

表4 不同组血清FT4水平对空腹血糖水平的影响

3 讨 论

亚临床甲减及GDM同为妊娠期内分泌疾病，均可引起不良妊娠结局，甚至对新生儿产生影响，二者存在密切联系。但妊娠早期亚临床甲减与GDM是否有相关性，相关研究尚不一致[4-5]。有研究显示，低甲状腺素血症是GDM发病的高危因素和独立预测因子[6-11]。BEOM等[12]研究显示，在甲状腺功能正常人群中，FT4水平与胰岛素抵抗及空腹血糖水平呈正相关。邓松清等[13]、李晶晶[14]研究指出，孕早期亚临床甲减患者发生GDM的风险增高。沈艳等[15]研究显示，TSH、FT4、BMI均是GDM发生的独立危险因素。也有研究指出，TSH对GDM无预测作用[16]。李萍等[17]研究显示，妊娠早期甲状腺功能状态与GDM无明显相关性，而妊娠早期TPoAb阳性与GDM发病可能存在一定相关性。既往研究认为，胰岛素抵抗与糖脂代谢障碍是影响GDM发病的重要因素，且低甲状腺素血症可能引起胰岛素抵抗[18]。甲功腺功能异常可能通过下丘脑-垂体-靶腺轴激素分泌干预体内糖代谢相关的激素。亚临床甲减患者体内可能存在自身免疫抗体，而妊娠糖代谢异常与自身免疫导致的胰岛素抵抗密切相关。甲状腺功能异常可能通过胎盘分泌胰岛素抵抗类激素增加或诱发加重胰岛素抵抗。

本研究中，各组患者年龄、妊娠早期空腹血糖水平、BMI和血压等指标均无显著差异，有效规避了一些GDM的影响因素，为分析FT4对GDM的影响提供了均一的研究背景。本研究于妊娠6～12周对甲状腺功能进行检测，且检测前均未服用甲状腺类药物，于妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量试验，避免了孕周影响，使研究更具有可比性。本研究结果显示，单纯糖尿病组与单纯亚临床甲减组TgAb阳性率低于TPoAb阳性率；单纯糖尿病组、亚临床甲减合并糖尿病组血清FT4水平分别高于对照组、单纯亚临床甲减组；单纯糖尿病组、亚临床甲减合并糖尿病组妊娠中期空腹血糖水平分别高于对照组、单纯亚临床甲减组；且单纯糖尿病组、亚临床甲减合并糖尿病组妊娠早期FT4水平与妊娠中期空腹血糖水平存在线性关系(P<0.05)。提示亚临床甲减患者发生GDM可能与妊娠早期FT4水平有一定关系，而妊娠早期FT4水平可能是妊娠中期空腹血糖水平的影响因素，且该过程可能与TPoAb阳性有关。本研究中，亚临床甲减患者均接受了干预，因此并不能完全反映FT4水平对妊娠中期口服葡萄糖耐量试验结果的影响，缺乏大样本、多中心、设计严谨的前瞻性资料来明确其相关性和因果关系。

综上所述，亚临床甲减患者妊娠早期FT4水平可能影响妊娠中期空腹血糖水平，进而诱导GDM的发生，该过程可能与TPoAb阳性有关。今后可通过对大量孕妇FT4、TSH、甲状腺抗体等数据进行分层研究，达到尽早干预GDM和改善母胎预后的目的。