基于心身医学的整合护理模式在急性心肌梗死中的应用研究*

魏玉玲，曹国荣，冷 敏Δ，窦 超，王忠心，张 艳，张雯雯，贾云燕

(1.青岛大学附属医院心血管内科，山东 青岛 266555；2.青岛大学附属医院工会，山东 青岛 266000；3.青岛大学附属医院入院准备中心，山东 青岛 266000；4.青岛大学附属医院护理部，山东 青岛 266000；5.青岛大学护理学院，山东 青岛 266021)

近年来，我国急性心肌梗死的发病率呈现逐年攀升且年轻化趋势，患者心理问题与躯体疾患共病的情况非常普遍[1-3]。国内外研究表明，急性心肌梗死后合并精神心理障碍患者预后较差，且病死率较高[4-5]。2019年，国家卫生健康委员会提出《关于进一步改善医疗服务的60条措施》，并明确将为心血管疾病、糖尿病、肿瘤等慢性病患者提供心理指导列为医疗服务改善的重点。心身医学又称心理生理学，是研究心身相互关系的科学，涉及生物、心理和社会因素在调节健康与疾病平衡方面的相互作用[6]。目前，国内大多数研究集中于患者心理或疾病某一方面，未能将二者有效结合起来。本研究旨在针对急性心肌梗死患者建立基于心身医学理念的整合护理模式，将心身医学和心理学、护理学整合在一起，对患者躯体进行护理的同时实施全面心理评估及个性化心理疏导等措施，助力患者觉察负性情绪等因素对疾病的影响并掌握自我心身健康管理技巧，以此改善患者生活质量，优化护患关系，提升人文护理服务质量和患者就医体验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年12月到2020年6月在心血管内科首次住院患者120例，随机分为对照组和观察组，由于通讯中断、迁出本地等原因失访5例，最终对照组纳入56例，观察组纳入59例。纳入标准：(1)临床症状与实验室检查(心电图及心肌酶学检查)均符合欧洲心脏病学会制定的急性心肌梗死诊断标准[7]；(2)均行经皮冠状动脉介入治疗术，植入支架大于或等于1个；(3)年龄18～60岁；(4)自愿参加本次研究并能完成心理评估，接受心理疏导。排除标准：(1)合并其他重要器官(如肝、肺、肾)功能的严重损害或其他严重慢性疾病(如恶性肿瘤等)；(2)患有各类精神疾病。本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1护理方法 对照组责任护士在患者入院时介绍医院环境及病房管理制度，住院期间介绍疾病的病因、治疗方法，并和患者共同讨论制定康复目标，给予患者相关疾病常规护理，出院时介绍相关注意事项。(2)观察组在对照组的基础上实施基于心身医学的整合护理模式，具体措施如下：(1)首先与患者建立情感链接。重点是护患沟通技巧及共情能力的培养，营造暖心的工作氛围，建立和谐护患关系。(2)心身评估。由责任护士在患者常规入院评估基础上加入专项心理评估，除一般资料(社会学资料与疾病相关情况)及生理[采用躯体化症状自评量表(SSS)]、心理社会因素外，重点通过行为观察、临床心理访谈(每次至少10 min)和心理测验[采用心理量表包括患者健康问卷抑郁量表(PHQ-9)][8]及广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)[9]等方法，对患者心理状况、性格特征及社会支持系统等方面进行心理评估，评估患者认知功能、情绪状态、意志和行为。(3)明确心身护理问题。收集患者相关信息，明确护理诊断，重点发现患者现存或潜在的心理、生理问题。(4)制订心身护理计划及措施。结合专科疾病护理，依据心理及躯体化症状评分，制定个性化心身护理措施。遵循心理护理计划，按轻重缓急，结合临床护理特点，选择适宜的个人心理干预技术，注意尊重患者人格，保守秘密，鼓励患者参与自我照护，争取家属及亲友的支持和配合。常用的支持疗法包括:倾听、共情技术、安慰与开导、解释建议、积极语言技术及暗示等。①轻度焦虑抑郁伴有轻度躯体化症状患者：指导患者建立良好的作息及饮食等生活习惯，同时积极专注倾听患者诉求，配合腹式呼吸、催眠音乐、八段锦平衡运动等放松训练，调节患者负性情绪以缓解心理压力；通过建立微信公众号“健心驿站”及床头视频宣教、发放健康宣教材料等多种方式加强相关健康知识宣教，鼓励患者及家属参与自我心身健康管理。②中度焦虑抑郁伴有中度躯体化症状患者：在轻度患者护理改善不良生活习惯及放松训练基础上，根据患者自身特点进行个性化心理疏导，如曼陀罗绘画、沙盘游戏治疗等措施，充分表达患者自身感受；临床心理专家督导落实及发放护理专家心理门诊随访卡片，保证住院及门诊心身护理延续服务。③重度焦虑抑郁伴有严重躯体化症状患者：在中度患者个性化心理干预的基础上，对于疑难、自杀倾向或疑似精神障碍患者，需申请护理心理专家或精神科医生会诊，进行心理咨询或药物干预，必要时转介精神专科医院进一步治疗。(5)心身护理效果评价。通过观察患者入院时及出院后1个月时GAD-7、PHQ-9、SSS及自我效能感评分，评估心身护理干预效果。

1.2.2观察指标 (1)SSS评分：采用庄琦等[10]编制的SSS量表，共20个项目，每个项目均为4级评分，≤29分表示基本正常，>29～<40分表示轻度，40～<60分表示中度，≥60分表示重度。该量表的Cronbach′s a系数为0.89，具有较好的信度和效度。(2)GAD-7及PHQ-9评分：采用GAD-7及PHQ-9量表筛查患者焦虑抑郁情绪，二者均具有良好的信度和效度[11-12]。GAD-7量表：0～<5分表示正常，5～<10分表示轻度焦虑，10～<15分表示中度焦虑，≥15分表示重度焦虑。PHQ-9量表，0～<5分表示正常，5～<10分表示轻度抑郁，10～<15分表示中度抑郁，15～<20分表示中重度抑郁，≥20分表示重度抑郁。(3)自我效能感评分：采用王才康等[13]翻译的一般自我效能感量表，共10个条目，采用Likert 4点计分法，按1～4分评分，评分越高表明患者自我效能感越高。该量表Cronbach′s a为0.775，具有较好的信度和效度。

2 结 果

2.12组患者SSS、GAD-7及PHQ-9评分比较及相关性分析 干预后，2组患者SSS、GAD-7及PHQ-9评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。SSS评分分别与GAD-7、PHQ-9评分呈正相关(r=0.719、0.757,P<0.01)。

表1 2组患者SSS、GAD-7及PHQ-9评分比较分)

2.22组患者自我效能感评分比较 观察组患者干预后自我效能感评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者自我效能感评分比较分)

3 讨 论

3.1基于心身医学的整合护理模式在急性心肌梗死中应用的必要性 心身医学强调心身统一的整体观，注重心理因素对疾病与健康的影响[14]。据统计，患有心身疾病者占综合医院各科患者总数的25%～35%[15]。在内科疾病的各个阶段，从预防不健康心理行为、降低应激相关疾病的发生到提高心理健康水平、调整生活方式促进疾病康复都离不开心身医学模式[16-17]。心血管患者常表现为心慌、胸闷、呼吸困难、胸痛、血压升高、强烈的恐惧感、濒死感等，常被误诊为冠心病急性发作。急性心肌梗死作为冠心病中常见的类型，其起病急骤、过程极其凶险、发病率和病死率极高，严重影响患者生活质量[18]。因此，对于存在躯体症状合并心理问题的急性心肌梗死患者，进行早期识别和护理干预是非常必要的。只有以人文服务为媒介的创新心理服务模式才能更好地满足医疗服务新需求。因此，探索性应用心身医学与心理学和临床护理相结合的护理模式达到患者身心健康势在必行。

3.2基于心身医学的整合护理模式在急性心肌梗死中的应用效果

3.2.1减轻患者躯体化症状 研究发现，存在躯体化症状患者大多伴有多个系统自主神经功能失调症状[19]。躯体不适症状会使患者痛苦，并严重干扰患者的个人、家庭及社会功能[20]。本研究结果显示，观察组患者SSS评分显著低于对照组。患者在心血管症状方面较干预前明显改变，如心慌、胸闷、胸痛、气短等躯体化症状显著减轻，睡眠质量也得到改善，疲劳感减轻。这可能与患者对自身疾病及行为的认知改变及对自我情绪控制等有关。本研究结果显示，患者SSS评分分别与GAD-7、PHQ-9评分呈正相关。因此，通过心理与生理兼顾的心身干预模式，不仅可以及时发现患者对疾病的错误认知，减轻患者因心理因素所致躯体化症状，同时还可改善患者生活质量。

3.2.2减轻患者焦虑抑郁症状 在心血管患者中，焦虑与抑郁症状可单独存在或混合存在，易被躯体化症状掩盖而往往被忽视。相关研究表明，及时准确的心理评估对于心理护理措施的实施具有重要指导意义[21]。本研究结果显示，观察组患者干预后GAD-7、PHQ-9评分显著低于对照组。在与患者建立良好关系的基础上，通过心理评估将患者分为轻、中、重3种不同程度的心理护理级别，同时结合躯体化症状进行个性化护理，从而增加患者治疗疾病的信心，提高患者治疗的依从性。此外，在心理专家的共同督导下，不仅有利于协助患者进行负性情绪的调节，同时也有利于缓解因负性情绪问题导致心血管事件的发生，有效保障临床心身护理效果。

3.2.3提高患者自我效能感 对糖尿病、冠心病等心身疾病患者自我行为进行干预，可不同程度提高患者自我管理水平。本研究结果显示，观察组患者干预后自我效能感评分显著高于对照组。在建立良好护患关系基础上，护理人员根据患者自身特点通过发放健康宣教材料、关注微信公众号、床头视频宣教等多种途径指导其获得相关健康知识，并鼓励家属积极参与其中，给予患者个性化干预，提高患者及家属对自身疾病相关心身知识掌握程度。这不仅有利于提高患者自我管理能力，还有利于提高患者健康生活水平。

综上所述，基于心身医学的整合护理模式应用于急性心肌梗死，有助于减少患者焦虑抑郁及躯体化症状，同时可提高患者自我管理能力。