FOCUS-PDCA循环在降低血液肿瘤化疗药物外渗发生率中的应用研究

徐鸟飞，聂 莹，庞佳坭，杜瑞婵，王 革，廖明燕

(重庆医科大学附属第一医院血液内科，重庆 400016)

化疗是血液肿瘤患者最主要的治疗手段。由于各种原因化疗药物输注时可能渗漏到皮下组织，若发生化疗药物外渗后处理不当，局部皮肤可能出现红肿、起水泡、溃烂、坏死，严重影响化疗效果和生活质量[1-2]。因此推荐使用经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)化疗，但是由于经济及PICC维护不方便等原因，临床上仍有大部分患者选择留置针进行化疗。研究显示，化疗药物外渗发生率较高为0.1%～6.5%[3]，因此，降低化疗药物外渗发生率，提高化疗药物外渗处理及时性和有效性，有重要的临床指导意义。PDCA(Plan-Do-Check-Action)循环又叫质量环，是一种可开展所有质量活动的科学方法，可运用于各项质量持续改善的管理活动中。20世纪90年代，美国医院组织又创造了FOCUS-PDCA循环模式，是PDCA循环的改进。目前，FOCUS-PDCA循环已经广泛应用于包括医院管理在内的诸多领域[4-5]，但在血液肿瘤化疗药物输注中应用的相关文献较少见。本院血液内科将FOCUS-PDCA循环模式运用到降低化疗药物外渗中取得了显著效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—12月本科实施FOCUS-PDCA循环前2 351例接受静脉化疗患者作为对照组，其中男1 387例，女964例，平均年龄(48.69±14.74)岁；选取2020年1—12月实施FOCUS-PDCA循环后2 416例接受静脉化疗患者作为观察组，其中男1 420例，女996例，平均年龄(49.72±15.11)岁。2组在性别、年龄方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1管理方法 收集患者接受静脉化疗药物输注的相关情况。FOCUS-PDCA循环包括9个阶段[6-7]：(1)发现问题阶段(Find)。由护士长对观察组患者进行回顾性检查，其中17例(0.72%)发生化疗药物外渗，5例(0.21%)发生发疱剂外渗。(2)组织阶段(Organize)。科室成立持续质量改进小组，设置组长1名，由护士长担任，负责确定改进目标、制订质量改进计划书；设置副组长1名，由副护士长担任，负责组织定期召开分析讨论会和监督工作内容的实施进度，以及对各项内容完成情况进行效果评价；设置秘书1名，由高年资护士担任，负责书写会议纪要，收集汇总资料；组员7名，分管各项工作内容的具体策划和实施。(3)澄清阶段(Clarify)。小组成员回顾性分析发现：2019年发生外渗的17例患者均是使用的留置针输注化疗药物，使用PICC化疗率仅为30.03%；患者对刺激性化疗药物外渗的危害认识不足，输注化疗药物时配合差；护士对化疗药物外渗的相关知识掌握差(初次考试平均分为72.41分)；化疗药物外渗发生后处理方法各不相同，缺乏统一的标准。(4)理解阶段(Understand)。经过小组进一步的讨论分析确定问题的根本原因为以下几项：护士对患者关于化疗药物外渗的相关知识宣教不到位，科室对化疗药物外渗的相关知识及技术培训不到位，科室没有比较完善的化疗药物外渗标准处理流程。(5)选择阶段(Select)。针对根本原因，小组拟定对策为：制作化疗药物外渗相关知识的宣教手册，加大化疗药物外渗的相关知识及技术培训力度，修订化疗药物外渗的标准处理流程。(6)计划阶段(Plan)。制订专项实施计划表，确定工作内容、起止时间、负责人。(7)实施阶段(Do)。对护士进行化疗药物外渗相关知识及技术培训(4次)，并完成2次考核；修订化疗药物外渗的标准处理流程1项，并对外渗患者按新的标准处理流程处理；制定了1册化疗药物外渗相关知识的宣教手册，并督促护士做好宣教。(8)检查阶段(Check)。小组组长及副组长定期检查，发现问题随时反馈及改进。(9)持续改进阶段(Act)。针对存在的问题继续进入下一个循环，持续改进质量。

1.2.2观察指标 比较2组患者有效配合化疗情况、使用PICC化疗率、静脉炎发生率、化疗药物外渗发生率及化疗药物外渗后愈合时间，同时对本科58名护士相关业务能力进行评价，包括护士理论考试成绩(化疗药物外渗相关知识)、操作考试成绩(局部封闭技术)、对化疗药物外渗标准处理流程知晓率3个方面。

2 结 果

2.12组患者各项观察指标比较 观察组患者化疗有效配合率、使用PICC化疗率高于对照组，而静脉炎发生率、化疗药物外渗发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。观察组患者化疗药物外渗后愈合时间中位数为9(6.5,13.75)d，短于对照组的22(18,24.5)d，差异有统计学意义(Z=—3.009，P=0.003)。

表1 2组患者各项观察指标比较[n(%)]

2.2护士相关业务能力评价 FOCUS-PDCA循环实施后，护士理论考试成绩、操作考试成绩、化疗药物外渗标准处理流程知晓率均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 护士相关业务能力评价

3 讨 论

化疗药物特别是发疱性化疗药物外渗后会引起局部组织的坏死，对患者造成较大的伤害，也埋下了医疗纠纷的隐患[8-9]。因此，在化疗药物的使用过程中如何持续降低化疗药物外渗发生率，以及发生化疗药物外渗后如何合理有效地处理具有重要的临床意义。

FOCUS-PDCA循环作为先进的管理程序，具有针对性强、可持续、系统性优的特点[10-11]，目前在诸多领域中取得了良好的应用效果[12-13]。本研究采用FOCUS-PDCA循环分析静脉化疗患者外渗发生情况：在科室成立持续质量改进小组，经过小组成员深入科室观察和调研，发现问题，制定改进目标，拟定质量改进专项计划书、实施计划表、实施效果评价表；从科室组织召开质量改进启动会开始，坚持1周讨论1次，1个月总结1次，逐步有序地推进实施改进计划；制定化疗药物外渗健康教育手册，并督促护士按手册加强对患者的宣教，创建了护患回访互动指导微信群，使患者对化疗药物外渗的相关知识有更多了解，患者有效配合率由85.03%提升至94.08%，使用PICC化疗率由30.03%提升至43.00%；同时，对全科护士进行4次化疗药物外渗相关的理论知识及技术培训，自行设计化疗药物外渗护理记录单，制作血液科常用化疗药物性质表，并根据新版指南修订了化疗药物外渗标准处理流程，制定化疗药物外渗局部封闭标准操作程序，FOCUS-PDCA循环实施后护士理论考试成绩、操作考试成绩、化疗药物外渗标准处理流程知晓率均有所提高；另外，患者静脉炎发生率由6.4%降低至2.3%，化疗药物外渗发生率由0.72%降低至0.17%，并且FOCUS-PDCA循环实施后发生外渗患者愈合时间较实施前明显缩短。提示FOCUS-PDCA循环有效降低了化疗药物外渗发生率，提升了科室化疗药物使用管理水平。另外，FOCUS-PDCA循环并不是单一循环，只有周而复始的不断循环，才能不断提高化疗药物的使用质量和患者的服务质量。

综上所述，FOCUS-PDCA循环能有效降低化疗药物外渗发生率，提升化疗药物使用管理水平。