麻醉深度监测指标在围手术期麻醉中的应用研究进展*

杨益锋 综述，范智东 审校

(大理大学临床医学院，云南 大理 671000)

临床麻醉状态的定义是随着麻醉学发展的，目前通常包括镇静、可逆性顺行性遗忘、镇痛和适当的对应激反应的抑制作用。传统的临床体征(包括血压、心率、眼征、皮肤体征等)在临床实践中并不能定量地判断麻醉深度。而且，在麻醉与手术的相互作用下，采用临床体征判断麻醉深度变得更加困难。麻醉深度判断错误，常常会在围手术期会造成一些并发症，如术中麻醉深度过浅会造成患者意识消失的不够彻底而出现术中知晓，麻醉苏醒期错误判断麻醉深度会出现手术尚未结束患者就出现体动反应等。本文就麻醉深度监测指标在围手术期麻醉中的应用进行了综述。

1 麻醉深度监测指标

目前尚未出现理想的监测麻醉深度的方法，脑电双频指数(BIS)、听觉诱发电位(AEP)、脑状态指数(CSI)、熵指数等在临床上应用较为广泛。

1.1BIS BIS来源于额部、颞部及乳突部联合的脑电图,其将β比率、爆发性抑制比率、快慢波相对同步性及95%边缘频率4个参数通过一个特定的非线性算法综合成一个0～100的数字，用于表示大脑受到抑制作用的程度。通常认为此数值在40～60时为临床适宜的麻醉深度[1]。

BIS主要反映的是镇静药物作用于大脑皮层对其产生的抑制作用。有研究表明，BIS监测在降低术后认知功能障碍(POCD)发生率[2]、加快麻醉苏醒[2]、降低术后麻醉相关病死率[3]、预防术中知晓[2]等方面有较为显著的临床应用意义。但BIS也存在以下缺点：(1)BIS数据处理系统对原始脑电图的分析需要一定时间，因此在监测过程不能实时反映麻醉深度；(2)部分围手术期常用的药物(如艾司洛尔、肾上腺素等)会对BIS值产生干扰，造成其与真值出现偏差；(3)部分患者在BIS为40～60时，仍有术中知晓情况出现，但其诱发因素尚无明确机制，故术中知晓的预防程度无法进行定量分析。

1.2AEP 听觉是麻醉时最后一个消失的感觉，也是麻醉苏醒第一个恢复的感觉。AEP是指在听觉系统接受了有效的听觉刺激后，在各级中枢产生了相应的电活动。根据潜伏期长短，将AEP分为：脑干AEP、中潜伏期AEP(MLAEP)和长潜伏期AEP(LLAEP)。其中MLAEP与麻醉深度有较好的相关性，适宜于监测麻醉深度。AEP监测麻醉深度是通过自动回归模式分析来源于前额正中及偏左、乳突位置的原始脑电图信号实现的。通常认为AEP指数在15～25时，适宜进行外科手术。

AEP不仅可以反映镇静药物对大脑皮层的兴奋或抑制状态，还同时反映皮层下的电活动，能对手术伤害性刺激、镇痛和体动等成分进行监测。应用AEP仪监测麻醉深度时，首要条件是患者能够接受来自听觉通路的刺激，因此听力有异常甚至耳聋的患者，无法应用该监测方法。此外，APE监测仪易受肌电活动、人为因素和电刀等干扰，对环境要求较高。因此，临床应用该监测方法还存在一定局限[4]。

1.3熵指数 熵指数由3个相对独立的指标构成，分别是状态熵指数、反应熵指数和突发抑制率。其中，状态熵指数、反应熵指数分别反映的是大脑皮层功能和面部肌肉情况。反应熵指数和状态熵指数为40～60时，表示适宜行外科手术。

熵指数监测麻醉深度不仅能反映意识状态的改变，还能在手术操作及气管插管时反映伤害刺激的强度。由于其具有反应快、抗干扰能力强的优点，能稳定、迅速地反映实时麻醉深度及变化，但同时也存在价格昂贵、不能重复利用及应用于神经功能异常患者时准确性较差的缺点[5]。

1.4CSI CSI是通过神经模糊推论系统计算分析来源于于额部、颞部及乳突部联合的原始脑电图。CSI数值越大麻醉深度越浅，CSI在40～60时为适宜的临床麻醉深度。CSI反应的是大脑皮层生理功能的变化，在全身麻醉(全麻)过程中监测CSI有助于判断麻醉深度，指导全麻药物的使用[1]。相比于BIS，CSI虽然也会受到电刀干扰，但是恢复正常监测状态较为迅速。

2 麻醉药物

麻醉药物由于其作用原理不同，不同的麻醉药物在不同的监测仪器上反映的对麻醉深度的影响也不尽相同。而且，不同麻醉药物对患者术后并发症的发生也有较大影响。

2.1吸入性麻醉药 大量研究表明，BIS、AEP与目前临床上应用较为广泛的吸入性麻醉药七氟烷所维持的麻醉深度有良好的相关性。而熵指数和CSI与七氟烷也有良好相关性，但相关研究较少见。根据已有的报道，异氟烷、地氟烷在与麻醉深度相关性方面的表现基本保持一致。

与静脉麻醉药相比，氟代烃类吸入性麻醉药的全麻术中知晓发生率较低。有研究表明，氟代烃类吸入性麻醉药行全麻时会增加苏醒期躁动发生率，且麻醉时间越长，苏醒期躁动发生率越高[6]。此外，国外有研究已经证实，异氟烷和地氟烷对术后认知功能有较大影响，且地氟烷对术后认知功能的影响较异氟烷更为长久[7]。由于氟代烃类吸入麻醉药大部分由原型从呼吸道排出体外，相较于短效的静脉麻醉药(如丙泊酚、依托咪酯等)，患者苏醒较为缓慢，尤其在无吸入麻醉药吸附装置的情况下，患者苏醒速度更慢。

2.2静脉麻醉药 目前，临床应用最广泛的静脉麻醉药丙泊酚所维持的麻醉深度与BIS、AEP、熵指数、CSI等麻醉深度监测指标具有良好的相关性。依托咪酯及右旋美托咪定与BIS和AEP的相关性也较佳，但相关研究较少见。此外，新近出现的静脉麻醉药瑞马唑仑与BIS、CSI的相关性也较佳。而氯胺酮维持的麻醉深度在BIS监测仪器上所反映的麻醉深度会失真。

在静脉麻醉药的临床应用中，常根据患者的病情及各种药物的优势及药理作用特点进行选用，以期能够减少并发症的发生，优化麻醉方案。咪达唑仑由于顺行性遗忘作用，在目前的外科麻醉手术中应用广泛，其血药浓度在75～100 ng/mL，能显著降低术中知晓发生率[8]。有研究证实，给予全麻苏醒期躁动患者小剂量丙泊酚或右旋美托咪定，能明显改善苏醒质量和维持全麻苏醒期血流动力学稳定，且右旋美托咪定优于丙泊酚[9]。刁文波等[10]研究显示，依托咪酯与丙泊酚在对患者术后认知功能的影响方面无显著差异，但应用依托咪酯的患者术后短时间内视觉模拟量表评分显著低于应用丙泊酚者,术后1周蒙特利尔认知评估量表评分显著高于应用丙泊酚者。氯胺酮由于其在麻醉恢复期有幻觉、躁动不安、噩梦及谵语等不良反应，目前临床应用较少。但近期出现了根据氯胺酮改良的药物艾司氯胺酮，其临床效果有待进一步研究。

目前，研究较多的麻醉深度监测指标均能用于大多数临床常用的镇静麻醉药物的麻醉深度监测，常用麻醉药物与麻醉深度监测指标的相关性研究情况见表1。此外，还有大量证据证实，目前临床常用的阿片类麻醉药(芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等)及肌肉松弛药(维库溴铵、罗库溴铵、顺式阿曲库铵等)对静脉麻醉药和吸入性麻醉药的麻醉深度几乎不产生影响，因此在临床中进行麻醉深度监测能间接了解镇痛及肌肉松弛效果。

表1 常用麻醉药物与麻醉深度监测指标的相关性研究(篇)

3 围手术期麻醉相关并发症

虽然目前临床应用的麻醉深度监测指标并不能对全麻的所有组分进行监测，但是能明显降低全麻过程中及术后麻醉相关并发症的发生率。麻醉深度监测指标在预防术中知晓、POCD、术后苏醒延迟中表现较好。有研究显示，在全麻过程中维持BIS值在35～44时，能减少术后镇痛药物用量，降低术后恶心呕吐发生率[11]。此外，麻醉深度监测指标能显著缩短唤醒时间[12]。

3.1术中知晓 术中知晓在国内的发生率虽然只有0.06%～0.41%[13]，但其一旦发生，会明显增加患者术后发生创伤应激障碍的概率[14]。国内外的几项研究表明，应用丙泊酚等与BIS有较好相关性的麻醉药物时，应用BIS进行监测能显著降低术中知晓发生率[2,15-16]。

3.2POCD 有研究显示，60岁以上老年患者POCD发生率高达25.80%，且早期的认知功能下降将引起迟发性认知功能障碍，并增加术后5年痴呆的发生风险[17]。有研究表明，采用麻醉深度监测仪进行监测时，可合理调节麻醉深度，使之维持在较浅的水平能明显降低POCD发生率[18-19]。

3.3术后谵妄 术后谵妄的发生率在非心脏手术中为13%～50%[20]。术后谵妄的发生会延长机械控制通气时间，增加患者POCD发生率，且明显延长患者住院时间，不利于患者术后恢复。麻醉药物代谢不全、患者个体因素(如对麻醉药物不耐受、手术创伤、糖尿病、术前精神药物服用史、吸毒史、嗜酒等)、术后感染、手术并发症及年龄等均与术后谵妄的发生有一定关系。一项meta分析显示，在BIS监测下合理调节麻醉深度，有助于降低老年患者术后谵妄发生率[21]。

3.4术后苏醒延迟 术后苏醒延迟常导致患者机械通气时间和麻醉恢复时间延长，并增加其他系统并发症发生率，极大危害患者术后康复，增加患者及家属经济负担。引起术后苏醒延迟的因素较多，复合用药剂量过大是其发生的主要因素。张娜[22]研究显示，复合用药剂量过大引起术后苏醒延迟的概率高达41%。一项meta分析，采用麻醉深度监测仪进行监测可缩短拔管时间和全麻苏醒时间，并可提高全麻苏醒质量[23]。

3.5苏醒期躁动 周楠等[24]研究显示，恢复室内全麻苏醒期躁动的发生率高达28.7%。尽管苏醒期躁动可以自行消退,但仍被认为是潜在的严重术后并发症,可能导致人身伤害和静脉通道脱落，对患者术后的恢复产生不利影响。

全麻苏醒期躁动发生的原因较多，目前研究认为，患者自身因素(如性别、术前白细胞计数、年龄等)、术前用药、术中麻醉药物配伍不当、术后催醒药物选择及术后不良刺激(如气管导管刺激等)等均可能导致全麻苏醒期躁动[25]。是否能够利用麻醉深度监测降低全麻苏醒期躁动的发生率还有待研究，但是通过麻醉深度监测仪指导麻醉医师应用麻醉药物，能减少因为麻醉深度判断失误所造成的不必要的麻醉药物应用及苏醒期不良刺激。

4 小 结

麻醉深度监测指标能加强麻醉过程的监护，降低部分围手术期麻醉相关并发症发生率，且能让从业人员根据监测指征给药而不是依据经验，与循证医学的理念相符。理想的麻醉深度监测指标能实时、准确、无创地反映麻醉深度且抗干扰能力强，还能对全麻中的镇痛组分及对伤害刺激的反应进行监测。未来，麻醉深度监测指标将根据大数据分析，指导从业人员计算个体化给药之后出现的靶效应，实现从监测到预测。