系统性硬化症累及双侧输尿管1例并文献复习

曹全富，冯庆兴，刘小枫，刘高磊

(陆军军医大学大坪医院,重庆 400042)

系统性硬化症(SSc)是一种是以局限性或弥漫性皮肤增厚和(或)纤维化为特征，且可累及全身多个器官的自身免疫性疾病[1-2]。SSc常以雷诺氏现象为首发症状，除极少数病例外，各型病变均累及皮肤，表现为进行性皮肤增厚、和(或)纤维化，同时常伴有多脏器损害，表现为相应脏器纤维化病变、进行性加重而致功能不全。目前尚无针对性的有效治疗手段，治疗措施主要为使用免疫抑制、扩血管、抗纤维化等对症支持治疗。SSc累及输尿管的发病率极低，国内外相关报道较少见。本院收治了1例病变累及双侧输尿管患者，现结合文献复习报道如下。

1 临床资料

患者，男，43岁，因“体检发现双肾积水、血肌酐升高20余天”入院。患者于当地医院体检时发现双肾积水及血肌酐水平(>1 000 μmol/L)明显升高，给予血液透析等对症治疗，症状有所缓解，随后出现双下肢疼痛，伴有红肿，并呈进行性加重，为明确诊治就诊于本院。查体：血压[170/98 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]，未发现腹部及泌尿系异常，可见双侧小腿下1/3至踝关节及足背皮肤发红、轻度肿胀，皮温略高，有明显压痛。查腹部CT示：双侧肾盂、肾盏扩张，见水样密度影(图1)，双侧输尿管中上段管腔内可见稍高密度影，其输尿管扩张(图2)。患者3年前曾患扩张性心肌病，经治疗痊愈。病程中无雷诺氏现象，无腰痛，无尿频、尿急，无肉眼血尿。否认高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病病史，无手术及外伤史，有吸烟史20余年，每天约10支，无酗酒史。家族无类似疾病及遗传病史。患者影像学检查怀疑双侧输尿管恶性病变的可能比较大，但是其病程较短、发病较急，且影像学表现为双侧对称性病变，与恶性肿瘤的临床表现不符合。入院后进一步检查血常规示：白细胞12.74×109/L，血红蛋白93 g/L，血小板439×109/L，中性粒细胞百分数81.5%。生物化学检测及肾功能检查示：总蛋白76.3 g/L，清蛋白40.0 g/L，球蛋白36.3 g/L，尿素17.39 mmol/L，肌酐931.80 μmol/L，血糖5.29 mmol/L，尿酸367.7 μmol/L。肝功能、电解质正常，C-反应蛋白123.0 mg/L。血栓常规示：D-二聚体587 μg/mL,国际标准比率0.95。尿常规示：红细胞计数6 086.60/μL，白细胞计数34.50/μL。肝炎指标、人免疫缺陷病毒抗体阴性，肿瘤相关抗原、结核抗体、抗核小体抗体、甲状腺功能均正常。超声心动图示：左心房、左心室增大，心脏余各腔室大小正常；左心室收缩功能正常，舒张功能减退，二尖瓣重度反流，三尖瓣中-重度反流，轻度肺动脉高压，余瓣局限性反流。心电图示：窦性心律。

图1 肾盂、肾盏扩张

图2 输尿管扩张

患者入院后经输尿管镜检查发现双侧输尿管呈阶段性、炎性狭窄改变，至中段以上就难以进镜，遂取活检后分别留置输尿管内支架管引流(图3)。术后活检病理回报为：慢性炎症。但患者双下肢红肿、疼痛加重。查体见双侧小腿皮肤红肿区域扩展至小腿中段，踝关节及足背皮肤红肿、色泽加重，皮温仍略高，有明显压痛。经皮肤科、普外科及相关科室会诊后考虑为双下肢蜂窝织炎，结合输尿管活检所提示炎性病变。考虑二者有一定相关性，予以更换针对性抗生素抗感染、镇痛等治疗，症状缓解不明显。术后血肌酐水平呈进行性下降，3周后复查肾功能示：尿素19.46 mmol/L，肌酐240.50 μmol/L。双下肢皮肤红肿、疼痛区域未再进展，但疼痛程度有所减轻。3个月后再次复查肾功能示：尿素11.83 mmol/L，肌酐177.40 μmol/L，于输尿管镜下更换输尿管内支架管发现双侧输尿管内病变有所减轻，但患者仍有双下肢红肿、疼痛。再次经皮肤科会诊并取活检，可见成纤维细胞形成(图4)，诊断为SSc。给予强的松5 mg，每天1次，口服，1个月后患者双下肢红肿、疼痛症状缓解，继续口服强的松1个月后逐步停药，双下肢缓解后仍有色素沉着。半年后拔除输尿管内支架管，双下肢红肿、疼痛等症状消失。随访2年复查肾功能正常，双下肢略有皮肤色素沉着，无红肿、疼痛等症状。查超声示：双肾、输尿管无积水。

图3 输尿管呈阶段性、炎性狭窄改变

图4 成纤维细胞

2 讨 论

SSc是一种病因尚不明确的自身免疫性疾病，可能与感染、药物、毒物、环境等多种因素有关。纤维化贯穿于疾病的发展进程始终，以进行性的皮肤和内脏纤维化、微血管系统改变和多种细胞、体液免疫异常为特征，T细胞通过分泌细胞因子及与成纤维细胞直接接触促进炎性反应和纤维化发生，巨噬细胞产生的促炎反应和促纤维化细胞因子等共同诱导了纤维化的发生和进展[3-4]。成纤维细胞和肌纤维母细胞在SSc的发病机制中发挥了重要作用[5]，其中微粒诱导的内皮细胞和成纤维细胞的氧化和硝化应激反应是其细胞学病变基础。以血管壁炎症和凝血系统激活为特点的微血管系统损伤在疾病的早期即可发生，促纤维化细胞因子和生长因子信号通路持续激活。病理学检查发现，SSc患者早期即有内皮细胞异常激活、凋亡及血管生成细胞数量减少，使新血管的生成受损[6-7]。有资料显示，男性SSc发病率低于女性，但男性患者以皮肤病变为首发症状的比例高于女性，因此男性SSc患者容易被漏诊或误诊，明确诊断相对延迟，并且易于累及内脏，病情进展迅速[8-9]，进而影响器官功能或导致器官功能严重受损。本例患者为男性，以肾功能损害为首发症状，进一步检查发现双侧输尿管病变及双下肢病变。因病例极少未能将下肢皮肤病变与输尿管病变进行同一源性分析，导致临床早期误诊，曾一度怀疑输尿管恶性病变，但病理活检提示为慢性炎症。遂留置内支架管引流，使肾功能逐步得到改善，随着病情的进行性发展才得以诊断明确，经应用激素治疗后，病情迅速改善。因此，当SSc同时合并另一疾病时，应注意是否是继发性的病变。本例患者考虑双侧输尿管阶段性狭窄为SSc继发的局部表现，CT等影像学检查在这里未能提供明确的、有意义的诊断指向，原发病灶的活检为诊断提供了有力的诊断标准。

目前关于SSc累及输尿管的病例报道较少见，药物治疗多选用皮质激素和(或)免疫抑制剂等[10]。本例患者早期于输尿管取活检提示为慢性炎症，未能对原发疾病进行针对性的治疗，导致治疗方向偏差，但积极的内支架管引流措施有效地保护了肾脏功能，使得病情在一定程度上得到稳定，并为后续明确诊断争取了宝贵时间。SSc常累及多器官或组织，临床主要表现为胰腺、泪腺、唾液腺、后腹膜、胆道、肾脏、甲状腺及垂体等器官和组织受累，以慢性炎症性病变为主的特征性病理学改变[11-12]。但SSc临床表现各异，且缺乏统一的诊断标准，多表现为腹膜后纤维化、下肢肿胀等。本例患者早期有下肢红肿、疼痛表现，因缺乏特异性，被误诊为蜂窝织炎。至关重要的组织病理学特征是大量的胶原纤维聚集，可见致密性淋巴浆细胞浸润、席纹状纤维化和微血管基底膜坏死[13-14]。SSc的诊断在整个疾病的诊治过程中具有至关重要的意义，是指导治疗的基本要素。目前，SSc仍以临床表现结合病理活检为主要手段，甚或为“金标准”。经过对本例患者的诊治，丰富了的临床病例，提高了相应的临床诊治水平。因此，在SSc累及到内脏病变时，积极的病变部位的支持治疗对疾病的明确诊断、治疗及转归有着重要的意义，同时多学科的协同会诊对疾病的诊断尤为重要。