TAPB辅助右美托咪定在老年腹股沟斜疝术中的镇静、镇痛效果及不良反应研究

张成雷，鲍 静，高喜文，黄 莉，马少军

腹股沟斜疝是一种外科常见病，将近90%的腹股沟疝均为斜疝，多见于老年人群。手术是当前临床治疗腹股沟斜疝的主要手段，术中一般采用椎管内麻醉或气管插管全麻，但由于老年人机体功能逐渐衰退，合并较多的基础病，对麻醉的耐受性较差[1-2]。近年来，随着我国超声技术的发展、进步，现已被应用于麻醉领域中。超声引导腹横肌平面阻滞(TAPB)是在腹内斜横肌间神经筋膜层注射麻醉药物，将前腹壁神经区域性阻滞的一种方法，在降低呼吸抑制、缩短手术时间方面具有积极意义[3]。右美托咪定是α2肾上腺素受体激动剂，具有减少应激反应、抑制交感神经活性、抗焦虑、镇静镇痛作用[4]。本文选定接受手术治疗的104例老年腹股沟斜疝患者，目的是探究TAPB辅助右美托咪定在老年腹股沟斜疝术中的镇静、镇痛效果及不良反应，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选定本院2018年10月-2020年10月住院接受手术治疗的104例老年腹股沟斜疝患者，已得到医院伦理委员会审批。根据随机数字表法分组，观察组52例，男性34例，女性18例；年龄65～79岁，平均(72.24±3.64)岁；病程4～26个月，平均(15.32±3.44)个月；病变位置：右侧40例，左侧12例；体质量46～90 kg，平均(68.62±5.41)kg；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级23例。对照组52例，男性35例，女性17例；年龄66～78岁，平均(72.31±3.57)岁；病程在5～25个月，均(15.39±3.41)个月；病变位置：右侧39例，左侧13例；体质量48～89 kg，平均(68.57±5.24)kg；ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级22例。2组患者基线资料比较，见表1。

纳入标准：①均符合《成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)》[5]中对“腹股沟斜疝”的诊断标准；②年龄≥60岁；③意识清醒、对答切题；④ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级；⑤病历资料齐全、完整；⑥均知情并签署同意书。

排除标准：①穿刺部位破溃、感染；②合并恶性肿瘤；③合并帕金森、人格分裂症、痴呆；④存在镇痛、镇静药物使用史；⑤中途从此项研究退出；⑥对本研究药物过敏者；⑦重大脏器功能障碍、衰竭；⑧存在药物滥用史、吸毒史者。

1.2 方法:对照组患者局部浸润麻醉，予以10 mL 0.75%盐酸罗哌卡因注射液、20 mL 2%盐酸利多卡因注射液、70 mL生理盐水混匀，配制成100 mL混合液进行局部浸润麻醉。观察组患者TAPB辅助右美托咪定麻醉，TAPB前15 min，予以右美托咪定负荷剂量0.5 μg/kg静脉滴注，滴注速率0.4 μg/(kg·min)，手术结束前10 min右美托咪定停用。采用彩色多普勒超声诊断仪，将探头放置在前侧腹壁腋中线、髂嵴连线、肋缘中点处，如果出现清晰的腹横肌平面图，则采用22号穿刺针穿刺，针尖直至腹横肌、腹内斜肌之间的筋膜层，注射1 mL生理盐水；通过水分离技术确定腹横肌平面，回抽无气体、血液后，注入10 mL盐酸罗哌卡因、10 mL生理盐水、20 μg右美托咪定；通过超声观察药物扩散情况，15 min后测试患者腹股沟区域是否存在麻木感，如果存在麻木感，则表明麻醉成功。2组患者均分别在T0(麻醉前)、T1(切皮时)、T2(手术开始30 min)、T3(手术结束)时测量HR、MAP。

1.3 观察指标以及评价标准:主要观察指标，即：①术后不同时段VAS评分、Ramsay评分，包括术后6、12、24 h VAS评分、Ramsay评分。视觉模拟自评量表(VAS)评分：总分为10分，1～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度，10分为剧烈[6]。镇静评分(Ramsay评分)：激动、焦虑、不安为1分，安静、合作、服从为2分，仅对命令反应为3分，对大的声音刺激、轻度摇晃反应为4分，对伤害性刺激反应为5分，对以上刺激均无任何反应为6分[7]。②不良反应发生率，包括呼吸抑制、头晕、恶心、呕吐发生率。次要观察指标：①术中不同时段HR、MAP，包括T0、T1、T2、T3时的HR、MAP；②POCD发生率，简易智能精神状态检查量表(MMSE)，包括记忆力(总分3分)、识别记忆(总分3分)、注意力和计算力(总分5分)、语言空间结构能力(总分9分)、定向力(总分10分)，低于24分，即可判定为POCD[8]。

1.4 统计学方法：采用SPSS 26.0统计软件，计量资料(HR、MAP、VAS评分、Ramsay评分)，采用配对t检验(组内比较)，或独立样本t检验(组间比较)，计数资料(POCD发生率、不良反应发生率)行χ2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较：2组患者性别、年龄、病程、病变位置、体质量、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者基线资料比较

2.2 2组患者术中不同时段HR、MAP比较：观察组T0时HR、MAP与对照组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组T1、T2、T3时HR、MAP均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者术中不同时段HR、MAP比较

2.3 2组患者术后不同时段VAS评分比较：观察组术后6、12、24 h的VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 2组患者术后不同时段VAS评分比较(分,

2.4 2组患者术后不同时段Ramsay评分比较：观察组术后6、12、24 h的Ramsay评分均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 2组患者术后不同时段Ramsay评分比较(分，

2.5 2组患者POCD发生率比较：观察组POCD发生率为1.92%，低于对照组的13.46%，差异无统计学意义(χ2=4.88,P<0.05)，见表5。

表5 2组患者POCD发生率比较[n(%)]

2.6 2组患者不良反应发生率比较：观察组不良反应发生率7.69%，与对照组的5.77%比较，差异无统计学意义(χ2=0.15,P>0.05)，见表6。

表6 2组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨论

目前，临床普遍认为腹股沟疝的发生与局部组织薄弱、家族遗传史、肝硬化腹水、前列腺肥大、长期便秘、慢性咳嗽等有着极为密切的联系[9]。老年腹股沟斜疝患者由于全身功能减退，合并较多的基础病，全身麻醉后发生POCD、组织灌注不足、肺不张、肺炎发生的概率会明显增高，一定程度上增加了治疗成本，延长了住院时间[10]。另外，老年人普遍合并韧带钙化、脊柱骨质增生，椎管内穿刺麻醉的难度较大，故寻求一种安全、简单的麻醉方法是当前临床高度关注的内容。TAPB是近年来兴起的一种麻醉阻滞方法，可以阻滞T10～T11的神经根，在下腹部手术中取得了良好的麻醉效果。临床有研究表明，TAPB复合右美托咪定可维持内环境稳定性，确保麻醉药物准确地注入腹横肌平面，以维持血流动力学的稳定[11]。

本研究显示，观察组T1、T2、T3时的HR、MAP均高于对照组(P<0.05)，表明TAPB辅助右美托咪定麻醉可维持老年腹股沟斜疝患者生命体征稳定。TAPB通过将麻醉药物注入腹内斜肌、腹横肌间筋膜平面，起到阻碍腹壁前侧神经支配的目的，具有起效迅速、定位准确等优点。右美托咪定具有抗交感作用，可增加脑氧摄取量，提高血流动力学稳定性，保证术中正常的血液供应。TAPB辅助右美托咪定有协同作用，可降低心肌耗氧量，减轻由于术中牵拉腹股沟管、腹膜所致的疼痛等不适，维持术中心率、血压等生命体征稳定，保证手术顺利进行。观察组术后6、12、24 h VAS评分、Ramsay评分均低于对照组，表明TAPB辅助右美托咪定麻醉镇痛、镇静效果显著。本研究结果显示，TAPB辅助右美托咪定的镇痛、镇静效果可延长至术后24 h。TAPB通过将麻醉药物注入腹横肌筋膜，起到阻滞疼痛信号传入的目的，可有效控制中枢神经、外周神经敏化的形成，减轻手术疼痛感及应激反应。右美托咪定可以刺激突触前膜α2受体，抑制去甲肾上腺素分泌，抑制疼痛信号传入，发挥镇痛、镇静、抗焦虑作用，且不会影响患者呼吸系统。TAPB辅助右美托咪定，可有效减少P物质等伤害性肽类释放，起到阻碍脊髓背角伤害性刺激穿刺的作用，最终达到防止疼痛信号传导、减轻疼痛感的作用。POCD是外科术后极为常见的一种并发症，具体表现为定向力、理解能力、语言能力、抽象思维能力、记忆能力、社会活动能力均降低，对患者身心健康均能造成严重不良影响。故如何降低手术麻醉后POCD发生率对促进患者机体恢复至关重要。本研究显示，观察组POCD发生率(1.92%)低于对照组(13.46%，P<0.05)，表明TAPB辅助右美托咪定麻醉可有效降低术后POCD发生率。右美托咪定通过蓝斑核可发挥镇静作用，抑制皮质醇、儿茶酚胺等应激物质释放、分泌，有效减轻术后应激反应，降低POCD发生率。右美托咪定的抗焦虑作用可提高血流动力学稳定性，让脑组织获得足量的氧气，保障脑部血液正常供应，提高脑氧摄取率，TAPB辅助右美托咪定可避免由于脑缺氧、缺血而引发POCD。观察组不良反应发生率(7.69%)与对照组(5.77%)比较(P>0.05)，表明TAPB辅助右美托咪定麻醉的不良反应较少，安全性较高。但需要注意的是，TAPB辅助右美托咪定麻醉也存在阻滞不全的可能，术中由于腹膜牵拉反应较重、生殖股神经未阻滞等因素造成阻滞不全，还需要使用阿片类镇痛药物，甚至部分患者需要术中改为全身麻醉。

综上所述，老年腹股沟斜疝患者采纳TAPB辅助右美托咪定麻醉，可有效维持血压、心率等生命体征稳定，镇痛、镇静效果显著，术后发生POCD的概率较低，不良反应较少。