急性胆道感染患者术后死亡危险因素分析

郝迎新，张 磊，陈光建，王 刚，周 娟，朱会会

(同济大学附属同济医院重症医学科，上海 200065)

急性胆道感染是由胆道系统的细菌感染引起的一类疾病，主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎，多与胆石症共同存在，互为因果。根据流行病学调查结果，全球5%～15%的人群存在胆道系统结石，其中每年有1%～3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染[1]。急性胆道感染是急腹症常见的病因之一，为外科常见、多发、难治性的一类疾病，重症感染时可并发胆囊穿孔、肝脓肿、感染性休克甚至死亡等[2]。本研究对急性胆道感染术后入住ICU患者的临床资料进行回顾性分析，旨在总结此类患者的临床特点及预后，从而建立一个可行的风险模型，以预测急性胆道感染术后入住ICU患者的30天死亡的危险因素，给ICU医生就快速评估这种类型患者的病情及预后提供一个方向，为优化治疗方案、改善患者预后提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2015年1月—2019年12月同济大学附属同济医院重症医学科收治的急性胆道感染(急性胆囊炎、急性胆管炎)术后患者127例，分为存活组(n=106)和死亡组(n=21)。入选标准：(1) 年龄≥18岁；(2) 符合2018急性胆道感染东京指南诊断标准[1]。急性胆囊炎诊断标准如下。A：局部表现，A-1墨菲征,A-2右上腹疼痛、压痛或包块;B：全身表现，B-1发热，B-2 C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)升高，B-3白细胞计数升高；C：影像学发现急性胆囊炎证据；当A有任意一项、B有任意一项及C项均存在时，可确诊为急性胆囊炎。急性胆管炎诊断标准如下。A：炎症反应，A-1发热或寒战，A-2实验室检查存在炎症反应；B：胆 汁淤积，B-1黄疸(总胆红素≥35.4 μmol/L)，B-2实验室检查存在肝功能异常指标如丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)等增高；C：影像学，C-1胆道扩张，C-2存在狭窄、胆道结石或胆道支架等可能引起胆道炎的病因；当A、B、C各项均存在任意一项时，可确诊为急性胆管炎；(3) 急性胆道感染普外科行手术，手术方式为腔镜或开腹的胆囊切除和(或)胆总管切开T管引流术，治疗后入住ICU的患者。排除标准：(1) 肝胆系统肿瘤；(2) 其他手术方式治疗患者：内镜鼻胆管引流术、经皮经肝胆道引流术及内镜十二指肠乳头括约肌切开取石术等；(3) 非手术治疗患者；(4) 非急性胆道感染原因(肺栓塞、心肌梗死、脑梗死等)死亡患者；(5) 非术后即入住ICU患者。

1.2 资料收集

资料收集记录患者年龄、性别、合并症(冠状动脉疾病、肝脏疾病、肺疾病、脑血管疾病、糖尿病等)、急性生理和慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)、序贯器官功能评分(sequential organ failure assessment,SOFA)以及是否合并脓毒症休克(符合2016拯救脓毒症运动：脓毒症和脓毒性休克的管理国际指南[3]中脓毒性休克的诊断标准)。记录患者术后入住ICU时TBil、Cr、AST、ALT、WBC、CRP、PCT、PLT、ALB等数值。所有纳入的患者采用Charlson合并症指数[4](Cha-rlson comorbidity index,CCI)对患者进行评分，CCI评分纳入了17种常见的内科伴随疾病。(1) 评分1分者：心肌梗死、心力衰竭、脑血管疾病、痴呆、外周血管疾病、慢性肺部疾病、消化性溃疡、轻度肝脏疾病、尚无器官损伤的糖尿病和结缔组织疾病；(2) 评 分2分者：中到重度的肾脏疾病、偏瘫、恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤、合并器官损伤的糖尿病；(3) 评 分3分者：中到重度的肝脏疾病；(4) 评分6分者：获得性免缺陷综合征、实体肿瘤。

1.3 统计学处理

2 结 果

急性胆道感染术后入住ICU的患者中，21例(16.5%)在30 d内死亡，106例(83.5%)患者存活顺利转出ICU，通过单因素发现，存活组和死亡组在慢性肝病、慢性肾病、CCI、ApacheⅡ评分、SOFA评分和脓毒性休克的构成上差异存在统计学意义(P<0.05)，但是在年龄、性别的构成上差异不存在统计学意义，见表1。入ICU时的实验室检查指标方面，死亡组和存活组在ALT、AST、TBiL、Cr、WBC、PLT、CRP、PCT的结果差异存在统计学意义(P<0.05)，但是在cTnI、ALB的取值差异不存在统计学意义。因此，通过多因素逐步法二元logistic回归分析结果可知，对“是否发生死亡”有影响的变量为CCI(OR=17.475，95%CI：2.223～5.434,P=0.011)、SOFA评分(OR=2.133，95%CI：1.126～4.041,P=0.020)、脓毒性休克(OR=32.207，95%CI：2.223～5.454,P=0.022)、TBiL(OR=1.021，95%CI：1.002～1.041,P=0.031)，见表2。CCI的系数为2.861，说明随着CCI评分的增加，发生不良结局的风险增高；SOFA评分的系数为0.758，说明随着SOFA评分的增加，发生不良结局的风险增高；TBiL的系数为0.021，说明TBiL取值的增加，发生不良结局的风险增高；脓毒性休克的系数为5.448，说明发生脓毒性休克的患者出现不良结局的风险高于非脓毒性休克患者。对于预测患者30 d内是否发生死亡结局，通过ROC曲线分析可知，CCI的预测灵敏度为57.14%，特异度为93.40%，曲线下面积为0.843，预测值是有统计学意义的(Z=7.54，P<0.001)；SOFA评分的预测灵敏度为80.95%，特异度为84.91%，曲线下面积为0.887，预测值是有统计学意义的(Z=11.61，P<0.001)；TBiL的预测灵敏度95.24%，特异度为68.87%，曲线下面积为0.878，预测值是有统计学意义的(Z=10.55，P<0.001)；脓毒性休克的预测灵敏度为90.48%，特异度为81.13%，曲线下面积为0.858，预测值是有统计学意义的(Z=9.43，P<0.001)，见表3、图1。通过使用Medcalc软件进行各个指标预测性能的比较发现，任意2个指标的预测性能均无差异，见表4。

表1 急性胆道感染存活和死亡患者的相关单因素分析Tab.1 Univariate analysis of survival and death in patients with acute biliary tract infection [M(P25,P75)]

表2 急性胆道感染患者死亡危险因素二元Logistic回归分析结果Tab.2 Binary Logistic regression analysis of death risk factors in patients with acute biliary tract infection

表3 急性胆道感染患者死亡危险因素的ROC分析结果Tab.3 ROC analysis of risk factors of death in patients with acute biliary tract infection

表4 急性胆道感染患者死亡危险因素的ROC曲线成对对比分析结果Tab.4 Pairwise comparative analysis of ROC curves of risk factors for death in patients with acute biliary tract infection

图1 急性胆道感染患者死亡危险因素的ROC曲线Fig.1 ROC curve of risk factors for death in patients with acute biliary tract infection

3 讨 论

重症胆道感染是一个多样化、多层次的病理过程，胃肠道菌群在病理状态下进入胆道，腹腔内菌群移位导致脓毒症[5]，是胆道疾病梗阻与感染向严重阶段发展的病理过程，一旦进展为脓毒性休克，则极易并发多器官功能障碍综合征甚至导致死亡，本研究显示，患者合并脓毒性休克是造成患者死亡结局的高危因素之一，其对死亡结局的预测灵敏度为90.48%，特异度为81.13%，因而重症胆道感染患者术后常常需要进入ICU治疗。因此，早期评估对于防止病情迅速恶化至关重要，选择可靠和可预测的评估变量可以帮助识别严重的胆道疾病患者，从而给临床医生优化治疗方案提供参考，避免出现不良结局。本研究还显示，CCI、SOFA评分、TBiL对病人的预后结局亦有一定预测作用。

CCI是一种通过分类或加重合并症来预测死亡率的方法，该指数包括16种疾病，具有不同的权重，并且基于它们与死亡率的关联强度进行选择和加权，目前已被医学研究人员广泛用于测量疾病负担的病例组合[6]。自1987年Charlson等[6]的研究成果发表以来，该论文已被引用近5 500余次，该指数已被证实能够预测各种疾病亚组的死亡率，包括癌症、肾脏疾病、中风、重症监护和肝脏疾病。这些研究一致表明，CCI是死亡率的有效预后指标[7-9]。本研究发现，CCI对于胆道感染术后死亡结局的预测灵敏度为57.14%，特异度为93.40%，且CCI的分值与患者的结局呈正相关。Kurnawan等[10]回顾性分析181例梗阻性黄疸患者则进一步发现CCI≥4是恶性阻塞性黄疸患者死亡的重要危险因素。Tagashira等[11]对573例细菌性胆管炎患者的研究也证实了细菌性胆管炎的死亡患者倾向于具有较高的CCI分值，该研究同时指出，CCI分值高的患者初始抗菌药物治疗不足则容易导致不良预后。

SOFA是基于对患者6个器官系统的评估，包括呼吸系统、心血管系统、肝脏、血液系统、肾脏和神经系统，每个系统的评分从0～4分不等[12]。SOFA评分可以在入ICU时以及随后的每24 h计算1次，以尽可能定量且客观地评估患者的器官功能障碍/衰竭的程度，SOFA评分≥2分已成为诊断脓毒症的一个重要指标，同时该评分对评估患者临床治疗效果的反应亦起到重要作用。本研究发现，SOFA评分对于胆道感染术后死亡结局的预测灵敏度为80.95%，特异度为84.91%，且SOFA评分的分值与患者的结局亦呈正相关。Jung等[13]回顾性分析457例因复杂的腹腔内感染而需要进行急诊手术的患者资料，研究发现SOFA评分对患者死亡率有较高的预测价值。

胆道感染患者常伴有胆道梗阻，随着胆道梗阻时间加长，胆汁引流不畅，胆汁不能排入肠道，多余的胆汁胆色素进入血液，血清总胆红素(total bili-rubin,TBil)水平升高[14]。本研究发现，TBil指标对于胆道感染术后死亡结局的预测灵敏度为95.24%，特异度为68.87%，其指标越高，患者预后越差。Lee等[15]前瞻性地收集了937例因胆道感染感染而导致脓毒症患者的临床、实验室和结局数据，该研究发现，高胆红素血症是胆源性脓毒症患者死亡的有力预测因素之一。

本研究尚存在不足之处有，研究基于单中心的回顾性研究，病例数偏少，同时一些临床变量缺失，以及对患者出院后随访等数据收集不充分，而这些都有待于更多的研究来进行论证。

总之，胆道感染导致的脓毒症虽然比其他来源的脓毒症具有相对较好的预后，但仍然是一种危及生命的疾病，死亡率很高[16]。脓毒性休克、CCI、SOFA评分和TBil在预测急性胆道感染术后患者死亡中有一定价值。患者存在感染性休克、高胆红素血症，CCI以及SOFA评分越高，死亡风险越高。