血浆TM、TAT、PIC、t-PAIC在脓毒症致DIC中的早期诊断价值

包晓玮，王 暄，金 宁，孙 宏，杨 倩，任慧娟，刘显东，金晨莺，唐伦先

(1.同济大学附属东方医院急诊内科，上海 200120；2.同济大学附属东方医院南院检验科，上海 200123)

脓毒症是机体对感染反应失调导致的器官功能障碍[1]，其主要的病理生理改变为凝血功能障碍和炎症损伤相互作用，互相促进[2]。弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是脓毒症的常见并发症，据统计脓毒症患者合并凝血功能紊乱的发生率为50%～70%，其中约35%继发DIC[3]。研究发现，脓毒症疾病进程中继发凝血功能障碍及其是否能被纠正是影响患者转归的独立危险因素，与死亡密切相关[4]。目前临床主要使用的DIC诊断标准包括国际血栓与止血协会(The International Society of Thrombisis and Hemostasis，ISTH)标准、日本急诊医学学会(Japanese Association for Acute Medicin，JAAM)标准、日本卫生福利部(Japanese Ministry of Health and Welfare，JMHW)标准和2017年DIC诊断中国专家共识[5]，但它们都无法完全满足临床实际需求即在疾病早期精准识别脓毒症凝血功能紊乱的发生。

新凝血4项是指血栓调节蛋白(thrombo-modulin,TM)、凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-Antithrombin complex,TAT)、纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasminogen antifibrinolytic complex，PIC)、组织型纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活抑制复合物(tissue plasminogen activator plasminogen activator inhibitor complex，t-PAIC)。新近有研究对新凝血4项指标在诊断DIC的临床价值进行了初步探索，提示联合检测血浆中的TAT、PIC、t-PAIC水平等有一定价值[6]，遗憾的是目前尚无新凝血4项在脓毒症后DIC的早期诊断价值报道，因此本研究旨在通过检测脓毒症患者血液中TM、TAT、PIC以及t-PAIC的动态变化，探讨其与脓毒症致DIC发生的相关性，分析其早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年12月入住同济大学附属东方医院急诊重症监护室和中心监护室的80例脓毒症患者，根据ISTH诊断标准分为DIC组28例，非DIC组52例。纳入标准：(1) 符合Sepsis 3.0中脓毒症的诊断标准[1]；(2) 年龄≥18岁；(3) 既 往无凝血系统相关疾病史；排除标准：(1) 既往有血液系统疾病及肿瘤病史；(2) 免疫系统疾病史；(3) 严重肝病患者；(4) 年龄<18岁；(5) 精神病及其他不能合作者；(6) 临床资料不全者；本次纳入男性患者51例，女性患者29例，年龄22～87岁，平均年龄(68.3±18.75)岁，并设立健康对照组40例，其中男25例，女15例，平均年龄(61.4±15.56)岁。研究方案经本院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。伦理审批编号：[2019]研审第(008)号。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 收集患者入组后1、3、7天的血常规、C-反应蛋白、降钙素原、肝功能、肾功能、凝血功能、心梗三项包括肌钙蛋白,肌红蛋白,肌酸激酶同工酶等数据。计算患者入组第1、3、7天SOFA评分和APACHEⅡ评分等指标。

1.2.2 血浆TM、TAT、PIC和t-PAIC的测定 收集患者入组后第1、3、7天血液各10 mL，3 000 r/min离心10 min后，取血浆备用。使用化学发光酶免疫分析测定法。仪器使用希森美康HISCL-800全自动免疫分析仪。将样本加入希森美康配套血栓4项检测试剂盒，混匀后进行加温，依次发生免疫反应和酶反应。通过计数酶反应中发出的光子计数，迅速地自动测定样本中的待测物的水平。本次实验所测指标均按照相应试剂盒说明书进行操作。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 入组患者基础临床资料

纳入脓毒症患者80例，原发感染包括腹腔相关感染24例(其中急性胰腺炎8例、急性肠梗阻5例、肝脓肿4例、急性化脓性胆管炎6例、胆囊破裂1例)，肺部感染28例(其中重症肺炎22例、肺脓肿6例)，泌尿系统感染12例，皮肤软组织感染5例，导管相关性感染7例，其他系统感染4例。其中脓毒症致DIC发生率为35%。两组患者的性别、年龄差异无统计学意义。

2.2 脓毒症DIC组与非DIC组常规凝血指标、SOFA评分及APACHEⅡ评分比较

在临床常用凝血指标中，脓毒症DIC组与非DIC组的活化部分凝血活酶时间(activated par-tialthromboplastin time，APTT)在第3天差异有统计学意义(P<0.05)，在第1、7天差异无统计学意义。两组间的凝血酶原时间(prothrombin time，PT)在第1、3、7天差异均无统计学意义(P>0.05)。两组间的纤维蛋白原(fibrinogen，FiB)在第1天、3天、7天差异均有统计学意义(P<0.05)。两组间的D-二聚体在第1天有统计学意义(P<0.05)，在第3、7天没有统计学意义。两组间的血小板和SOFA评分在第1、3天差异有统计学意义(P<0.05)，在第7天差异无统计学意义。两组间的APACHEⅡ评分在第1、3、7天差异均无统计学意义,见表1。

表1 脓毒症DIC组和非DIC组各时间点常规凝血指标、SOFA评分及APACHEⅡ评分比较Tab.1 Comparison of the regular blood coagulation,SOFA and APACHEⅡ score at different time points between septic DIC group and non-DIC group

2.3 脓毒症DIC组与非DIC组新凝血4项标志物的动态变化

与健康组比较，脓毒症DIC组TM、TAT、PIC、t-PAIC 在第1、3、7天升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；TM、TAT、PIC在第1、3、7天均明显升高，第1天最高，然后逐渐降低，第7天时仍高于健康组；t-PAIC 在第1、3、7天均明显升高，第1天时高于健康组，逐渐升高，第7天达最高；脓毒症非DIC组与健康组比较，第1天TM、TAT、PIC、t-PAIC升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；TM、TAT在第3天时差异有统计学意义(P<0.05)；PIC、t-PAIC在第3天时差异无统计学意义，TAT在第7天时差异有统计学意义(P<0.05)；TM、PIC、t-PAIC在第7天时差异无统计学意义。

脓毒症DIC组与非DIC组比较，TM、PIC、t-PAIC 在1、3、7天差异均有统计学意义(P<0.05)，脓毒症DIC组与非DIC组的TAT在第1、7天差异无统计学意义，在第3天有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 脓毒症DIC组、非DIC组和对照组各时间点新凝血4项指标的动态变化Tab.2 The dynamic changes of TM,TAT,PIC and t-PAIC levels at different time points in septic DIC group,non-DIC group and the control group

2.4 脓毒症DIC组TM、PIC和t-PAIC各时间点的ROC曲线分析

脓毒症DIC组与非DIC组比较，TM在第1、3、7天的曲线下面积分别为0.736(95%CI：0.566～0.867)、0.914(95%CI：0.802～0.970)和0.888(95%CI：0.711～0.975)，截断值分别为：22.9、18.4和13.1 U/mL；PIC在第1、3、7天的曲线下面积分别为0.677(95%CI：0.504～0.821)、0.840(95%CI：0.652～0.950)和0.768(95%CI：0.582～0.899)，截断值分别为：1.636，0.79和0.73 μg/mL；t-PAIC在第1、3、7天的曲线下面积分别为0.776(95%CI：0.610～0.896)、0.889(95%CI：0.721～0.940)和0.834(95%CI：0.646～0.947)，截断值分别为：12.1、9.90和8.6 ng/mL，可见TM、PIC和t-PAIC的曲线下面积到第3天达到峰值。此三项指标对脓毒症DIC的联合检测在第1、3、7天的曲线下面积分别为0.893、0.932、0.898，第3天时灵敏度和特异度达到98%、97.2%，见表3。

表3 ROC曲线分析Tab.3 The ROC curve analysis

续表

2.5 脓毒症DIC组新凝血4项标志物与SOFA评分和APACHEⅡ评分的相关性分析

脓毒症DIC组的TM、TAT、PIC、t-PAIC与SOFA评分和APACHEⅡ评分在第1、3和7天均无明显相关性(P>0.05)，见表4。

表4 脓毒症DIC组的新凝血4项标志物与SOFA和APACHEⅡ评分的相关性分析Tab.4 The correlation analysis of TM,TAT,PIC and t-PAIC with SOFA and APACHEⅡ score in septic DIC group

3 讨 论

DIC不是一种独立的疾病，多种疾病均可伴随凝血功能障碍，疾病进展可导致休克、多器官功能衰竭，严重感染特别是脓毒症是引发DIC常见的诱因，病死率极高，是急危重症领域内的救治难题[7]。脓毒症诱发的凝血功能障碍与其他原因所致的凝血功能障碍在发病机制、临床表现及干预等方面有明显不同，迄今为止尚无单一的特异的DIC监测指标[8-9]，亟待发现快速诊断DIC的实验室检测指标，以期早期诊断、早期治疗。

本研究对DIC的判定主要采用ISTH标准[10]，包括血小板计数、D-二聚体、PT、APTT和FiB，这些指标在临床上比较容易获得，是目前使用比较普遍的凝血指标。临床和实验资料表明多数DIC的发生是通过组织因子(tissue factor,TF)激活外源性凝血途径实现的[10-11]。TF的释放激活了外源凝血途径，发生凝血激活，形成凝血酶，将纤维蛋白原转变为纤维蛋白而形成血栓。本研究发现,脓毒症DIC组与脓毒症非DIC组两组间的FiB在第1、3、7天差异有统计学意义，其他指标包括血小板计数、D-二聚体、PT、APTT的统计学意义不大，提示在临床基本凝血指标中，纤维蛋白原的降低可能预示早期脓毒症DIC的发生。

TM存在血管内皮细胞表面，当血管内皮损伤时，可与凝血酶结合激活蛋白C系统，产生抗凝效果[12]，当内皮细胞受损时，TM被降解并释放到血液中，血浆TM水平是血管内皮损伤的敏感指标[13]，提示血管内皮活化。TAT是凝血酶生成后即与抗凝血酶1∶1结合形成的复合物，是凝血酶生成的敏感标志物[14]，同时也是凝血系统启动的标志[15]。TAT水平增高提示凝血功能亢进，患者机体处于高凝状态。纤溶酶-抗纤溶酶复合物(PIC)是活化的纤溶酶与a2纤溶酶抑制剂复合形成的，此过程可使凝血与纤溶平衡[16]，所以认为PIC是体内纤溶物质活化与抗纤溶的标志[17]，可监测纤溶系统的功能状态，指导抗纤溶治疗方案。纤溶系统的激活需要大量有纤溶活性的纤溶酶，纤溶酶原激活物抑制剂PAI与活化的纤溶酶原激活物t-PA形成t-PAIC复合物从而降低纤溶酶原水平[18]。本研究结果显示，脓毒症DIC组的TM、PIC和t-PAIC在第1、3、7天的浓度均高于脓毒症非DIC组及健康对照组，差异具有统计学意义。而TAT在脓毒症DIC组与非DIC组间仅第3天差异有统计学意义，第1天和7天差异无统计学意义。推测可能与治疗过程中使用了低分子肝素抗凝治疗有关[19]。脓毒症患者早期即存在高凝状态，所以入组的脓毒症患者均在入院24 h内开始加用低分子肝素85 IU/kg皮下注射预防治疗，1次/d，共7 d。鉴于实验结果，本课题组认为在临床应用中低分子肝素可能对TAT的检测产生影响，在脓毒症并发DIC的诊断价值方面有一定局限性，期待后续能进一步研究。而通过脓毒症DIC组TM、PIC和t-PAIC各时间点的ROC曲线分析，本研究显示，TM、PIC及t-PAIC在脓毒症并发DIC的过程中具有较高的早期诊断价值。有研究发现[6]，在凝血功能障碍中采用TM、PIC和t-PAIC的联合检测,其特异度可以达到95.7%，可以作为较好的DIC诊断指标。有研究还证明了TM、TAT对脓毒症相关DIC具有早期诊断价值，血浆TM、TAT、t-PAlC水平可以预测71 d内发生DIC的可能[20]。本研究结果进一步显示了TM、PIC和t-PAIC联合检测在第1、3、7天的曲线下面积分别为0.893、0.932、0.898，其敏感度和特异度也在第3天分别达到98%和97.2%，显示了三者联合检测价值优于单个检测，有更高的诊断价值，且第3天的预测价值最高。

SOFA评分是脓毒症诊断指标之一，也是预测脓毒症患者不良结局和器官功能障碍的重要指标[21]。APACHEⅡ评分系统反映患者急性生理、慢性健康状况和年龄的情况，是目前临床广泛应用的评估危重病患者病情严重程度的评分系统，同样可预测危重患者病情趋势与预后[19]。本研究发现脓毒症DIC组与非DIC组间的SOFA评分在第1、3天的差异有统计学意义，在第7天没有统计学意义，而两组间的APACHEⅡ评分在第1、3、7天均无统计学意义。脓毒症DIC组的TM、TAT、PIC、t-PAIC与SOFA评分和APACHEⅡ评分没有相关性，提示动态监测TM、TAT、PIC和t-PAIC水平不能对脓毒症患者病情的危重程度和预后进行评估。

综上所述，本研究显示TM、PIC和t-PAIC的水平升高可以早期预测脓毒症患者DIC的发生，联合预测的价值优于单个检测，但不能对脓毒症患者病情的危重程度和预后进行评估。希望后期开展大样本量的多中心临床研究予以支持佐证，同时根据28 d 内脓毒症患者病死率等情况进行再分组分析，以期对新凝血4项的诊断价值及预后判断做更深入的研究探讨。