联合透析治疗对尿毒症患者营养状况、心肾功能及微炎症状态的影响

2021-07-05李强曹敏李凯

中国医学创新 2021年14期

李强曹敏李凯

【摘要】目的：通過观察腹透、血透两种透析方式联合治疗对尿毒症患者营养状况、心肾功能及微炎症状态的影响，深入探讨腹透、血透联合治疗的优势、临床效果及应用前景。方法：选取2016年1月-2018年12月中国中医科学院广安门医院南区收治的80例尿毒症患者，根据不同的透析方案，将80例患者分为对照组和观察组，每组40例。对照组行腹膜透析治疗，观察组行腹膜透析联合血液透析治疗，均持续治疗3个月。治疗前及治疗3个月后，分别采取两组患者的空腹静脉血检测血清炎症介质水平变化，检测血红蛋白、血清白蛋白水平评估患者营养状态，检测尿素氮、血肌酐水平评估患者残肾功能，行心脏彩超检查左心室相关指数评估患者心功能。结果：观察组治疗后血红蛋白、血清白蛋白和LVEF均高于对照组，LVEDD短于对照组，尿素氮、血肌酐、白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：联合透析治疗可有效改善尿毒症患者的营养状况及心肾功能，并可有效降低炎症介质水平，因此在尿毒症透析患者中具有较高的应用价值。

【关键词】血液透析腹膜透析尿毒症心功能肾功能微炎症状态

Effects of Combined Dialysis Therapy on Nutritional Status， Cardio-renal Function and Microinflammatory Status in Patients with Uremia/LI Qiang， CAO Min， LI Kai. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）： 0-034

[Abstract] Objective： To observe the effect of peritoneal dialysis combined with hemodialysis on nutritional status， cardiac and renal function and microinflammatory state in uremic patients with chronic renal failure， and to further explore the advantages， clinical effects and application prospects of combined dialysis. Method： A total of 80 patients with uremia who were admitted to Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences （CACMS） from January 2016 to December 2018 were selected， they were divided into control group and observation group according to different dialysis regimen， with 40 patients in each group. The observation group was treated with peritoneal dialysis combined with hemodialysis， while the control group was only treated with peritoneal dialysis for 3 months. Before and after treatment， fasting venous blood was taken to detect the changes of serum inflammatory mediators， hemoglobin and serum albumin were detected to evaluate nutritional status， urea nitrogen and serum creatinine were detected to evaluate renal function， and left ventricular correlation index was used to evaluate cardiac function. Result： After treatment， hemoglobin， serum albumin and LVEF in the observation group were higher than those in the control group， LVEDD was shorter than that in the control group， urea nitrogen， serum creatinine， interleukin-6 （IL-6） and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP） were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Peritoneal dialysis combined with hemodialysis can effectively improve the nutritional status and cardiac and renal functions of uremic patients， and can effectively reduce the level of inflammatory mediators， so it has high application value in uremic patients.

[Key words] Hemodialysis Peritoneal dialysis Uremia Cardiac function Renal function Microinflammatory state

First-authors address： South District of Guanganmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 102600， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.008

尿毒症作为各种慢性肾脏疾病的终末阶段，发病率呈逐年上升趋势。尿毒症患者肾功能明显衰退，并发症多，严重影响生活质量，并威胁患者生命安全。长期、大量的临床研究发现，尿毒症患者5年存活率不足35%[1]，综合性治疗后病情缓解率不足50%[2]。临床上治疗尿毒症，除常规药物治疗外，主要通过肾脏替代的方式，目前常用的肾脏替代方式为肾移植和透析治疗。肾移植作为肾脏替代治疗的最佳选择，可成功恢复肾功能;但因肾源有限、匹配困难，且价格昂贵，故未能广泛开展，患者接受度较低。因此，透析治疗仍是当前肾脏替代治疗的首选。透析治疗包括腹膜透析和血液透析两种透析方式[3]，在临床应用过程中各具其优势，也各有其缺点[4]。本研究通过观察腹透、血透联合治疗对尿毒症患者营养状况、心肾功能及微炎症状态的影响，进一步探讨两者联合治疗的优势、临床效果及应用前景，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月-2018年12月中国中医科学院广安门医院南区收治的尿毒症患者。（1）纳入标准：①均符合《慢性肾脏病定义、诊断及分期的新探讨》中慢性肾脏病5期的诊断标准[5];②治疗依从性好。（2）排除标准：①合并严重心脑血管疾病;②合并精神障碍疾病;③合并严重感染性疾病、恶性肿瘤者;④不能耐受透析治疗者;⑤无法坚持完成本研究随访者。根据不同的透析方案，将最终选取的80例尿毒症患者分为对照组和观察组，每组40例。患者及家属均知晓本研究内容并签署知情同意书，该研究已经中国中医科学院广安门医院伦理学委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用美國Baxter公司生产的双联系统腹膜透析装置及配套的透析液进行腹膜透析治疗：行腹腔置管术，取耻骨联合上10 cm、腹中线左侧旁开4～5 cm处切开皮肤，逐层分离腹壁及腹膜，将双涤纶套腹透管经腹膜切口插入腹腔道格拉斯窝，于腹膜切口下1 cm处进行荷包缝合，确保透析管引流通畅，无挤压、折叠及漂管。术后7 d开始规律腹膜透析治疗，使用1.5%浓度腹透液，4次/d，2 000 mL/次，透析液留腹至少4 h;每周行5～6 d腹膜透析治疗，1周为1个治疗周期。

1.2.2 观察组采用腹膜透析联合血液透析治疗：腹透治疗方案同对照组。采用德国贝朗B.Braun血液透析机Diapact、德国贝朗HIPS-15透析器进行血液透析治疗，透析液选用碳酸氢盐，采用动静脉内瘘为血管通路，设置血流量200 mL/min，透析液流量500 mL/min，3.5～4 h/次，每周进行1～2 d，血液透析当天暂停腹膜透析治疗。

两组患者均连续治疗3个月。根据患者具体病情进行降压、降糖、纠正贫血、纠正酸中毒、纠正钙磷代谢紊乱等常规治疗。

1.3 观察指标于治疗前及治疗3个月后，分别采集患者空腹状态下肘部静脉血5 mL，以3 000 r/min离心15 min后取上层血清;使用酶联免疫吸附试验法检测血清炎症介质水平，包括白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）;使用全自动生化分析仪及配套试剂检测血红蛋白及血清白蛋白水平，评估患者营养状况;检测尿素氮和血肌酐水平，评估患者残余肾功能。采用东芝880型彩色多普勒超声对患者左心室相关指标进行检测，包括左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期内径（LVEDD），评估患者左心功能。

1.4 统计学处理采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较对照组，男20例、女20例，平均年龄（56.11±8.65）岁，原发疾病：慢性肾小球肾炎12例、高血压肾病7例、糖尿病肾病14例、其他7例;观察组，男22例、女18例，平均年龄（55.15±8.91）岁，原发疾病：肾小球肾炎10例、高血压肾病8例、糖尿病肾病16例、其他6例。两组患者基本资料相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组肾功能、营养状态比较治疗前，两组患者尿素氮、血肌酐、血红蛋白、白蛋白水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，观察组患者尿素氮、血肌酐水平均明显低于对照组，血红蛋白、血清白蛋白水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组微炎症指标比较治疗前，两组患者IL-6、hs-CRP水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者IL-6、hs-CRP水平均低于治疗前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组的心功能指标比较治疗前，两组患者LVEF、LVEDD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组患者LVEF高于治疗前，LVEDD短于治疗前，且观察组LVEF高于对照组，LVEDD短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

尿毒症作为各种慢性肾脏疾病发展的终末阶段，不仅能导致患者病情短期内快速进展，而且还增加患者心脑血管意外的发生率，严重影响患者生活质量及生命安全[6]。近年来我国尿毒症的患病率逐年攀升。尿毒症因其治疗费用高、疗程长、预后差，已成为加重国民经济负担、威胁民众健康的公共卫生问题。目前临床上治疗尿毒症，除了常规的药物治疗外，以肾脏替代治疗为主要方法。肾脏替代治疗的方式包括透析疗法和肾脏移植。肾脏移植虽然能够成功地恢复肾功能，但由于肾源稀缺，肾脏匹配度低，加之价格昂贵，故而无法满足大部分尿毒症患者的治疗需求[7]，因此透析疗法仍是当前肾脏替代治疗的首选。

透析疗法分为腹膜透析和血液透析两种。腹膜透析是将人体腹膜作为半透膜，通过重力作用将一定浓度的腹膜透析液导入患者腹膜腔，利用腹膜两侧溶质浓度梯度的差异，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧移动（分散、对流），水分从低渗侧移动到高渗侧（渗透），通过规律的更换腹膜透析液，以清除代谢产物、炎症介质和纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱[8]。腹膜透析治疗无需建立体外循环，有利于维持机体内环境的稳定，对血流动力学影响较小，对中、大分子物质清除率较高，更有利于保护患者残肾功能。另外腹膜透析治疗费用相对较低，操作简单，可居家透析，无须长时间住院[9]，对患者生活、工作影响相对较小。但腹膜透析治疗经常会受到多种因素的影响，如：患者的营养状况、腹膜功能、治疗依从性等，导致心脑血管不良事件发生，并加重残肾功能的进一步衰退[10]。另外，透析龄的延长或腹膜炎的发生，均会造成患者腹膜结构和功能的损伤，导致透析不充分，进而引发尿毒症相关并发症，严重影响患者的生存质量[11]。血液透析是引流患者血液到体外，通过透析器滤过膜将血液与浓度相似的透析液进行弥散、过滤、吸附，通过对流原理实现物质交换，清除患者体内的代谢废物及多余的水分，纠正酸碱及电解质平衡紊乱，完成血液净化，然后将净化后的血液回输到患者体内[12]。与腹膜透析相比，血液透析治疗效率显著提升，且具有对小分子物质的清除率高、丢失蛋白少和营养不良发生率低等优点。但血液透析治疗需提前建立透析通路，治疗时需创建体外循环，多次穿刺可能导致血管通路功能丧失;中、大分子物质清除能力较差;治疗时需使用抗凝药物，易造成机体内血流动力学改变，引发心脑血管意外[13];并且血液透析过程中可能会出现头痛、恶心呕吐、低血压、肌肉痉挛等透析综合征的表现。由此可见，对尿毒症患者单独应用腹膜透析或血液透析进行治疗，均会导致一定程度的损伤，且易发生并发症。基于此，有效提高透析治疗效果、保障治疗安全性成为目前临床工作的研究重点。当前，腹膜透析与血液透析联合治疗已在临床上逐渐开展。研究显示，联合透析治疗可显著降低透析相关并发症的发生率，有利于取得更理想的治疗效果，这对延缓尿毒症患者病情进展、提升患者生存质量影响重大，已获得国内外诸多研究学者的广泛关注与认可[14-15]。

通过观察笔者发现，联合透析治疗后，观察组血红蛋白、血清白蛋白和LVEF均较治疗前上升，且均高于对照组;LVEDD短于治疗前，且短于对照组;炎症介质水平均低于治疗前，且均低于对照组;尿素氮和血肌酐水平均较治疗前明显下降，且均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。本研究结果显示，联合透析治疗有助于改善患者营养状况及心、肾功能，同时可有效降低炎症介质水平。联合透析治疗具有以下几个方面的优势：（1）联合透析治疗对于溶质的选择性更高，能够有效清除大、中分子类代谢废物及小分子类毒素，从而减轻毒素蓄积导致的营养物质破坏[16];（2）联合透析治疗能够明显提高患者体内炎症介质的清除程度，从而降低炎症反应诱导心肌细胞收缩功能的障碍;（3）两种透析方式优势互补，联合治疗能够有效降低透析并发症及心脑血管意外的发生率，治疗安全性更高。段茜等[17]研究发现，在采用联合透析治疗后，尿毒症患者体内的血红蛋白浓度平均上升40%，同时心、肾功能也进一步改善。

综上所述，腹膜透析联合血液透析治疗可明显改善尿毒症患者的营养状态及心、肾功能，并有效降低炎症介质水平，从而降低透析并发症的发生率，较单一的透析治疗方式更具优势，具有良好的治疗效果，值得临床推广应用。

参考文献

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