基于“互联网＋”的延续性护理在居家腹膜透析患者中的应用*

2021-07-05谢晓宁何小婵劳惠媚邓卫谭晓军张海红

现代临床护理 2021年4期

谢晓宁，何小婵，劳惠媚，邓卫，谭晓军，张海红

（开平市中心医院，广东江门，529300）

腹膜透析是慢性肾功能不全一种有效的肾脏代替治疗方法，患者出院后需要长期进行腹膜透析，居家腹膜透析主要由患者自己完成，需要患者较熟练掌握腹膜透析护理知识和技能［1］。研究结果显示［2］，患者对居家腹膜透析的操作掌握不佳，同时缺乏持续的指导和帮助。由此可见，应采取有效的干预措施对患者进行有效的出院随访和指导，以提升患者居家腹膜透析自我护理能力，进而提高腹膜透析治疗的效果，然而，目前我国社区卫生服务体系尚不够完善，医疗资源欠缺［3-4］，无法较全面对患者进行居家腹膜透析的操作管理，若患者治疗依从性不足或操作不当可引起感染及腹膜透析外接短管污染等不良事件的发生。延续性护理是指通过一定的计划，为患者提供出院后随访和指导，可有效解决患者出院后的护理问题，以提高患者自我护理能力［5］。近年来，使用互联网、多媒体及智能手机等为患者进行出院后随访及健康管理，起到良好的效果［6-7］。原国家卫生计生委颁布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020）》［8］中提出“健康中国云服务计划”，旨在推动惠及全民的健康信息服务和智慧医疗服务。为了降低患者居家腹膜透析中不良事件发生及提高其治疗依从性，本研究在腹膜透析患者居家护理中实施基于“互联网＋”的延续性护理，取得良好效果，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样方法，选取2019年1月—12月在本院住院行维持性腹膜透析治疗的患者为研究对象。纳入标准：①维持性腹膜透析6 个月以上；②日常使用智能手机，能够使用常见应用程序；③小学及以上文化知识，认知功能及理解能力正常；④知情同意。排除标准：①有智力障碍，无法进行正常交流沟通，不会使用手机微信；②合并有肿瘤或感染等其他消耗性疾病；③同时行血液透析者；④接受过类似新媒体的干预； ⑤随访期间无法联系等原因导致不能完成全部干预和资料收集的患者。参照两样本率比较的样本量估算公式［9］：N=（Uα+Uβ）2（1+1/k）p（1-p）/（Pe-Pc）。查阅国内文献［6，10-11］结果显示，腹膜透析相关不良事件发生率在16.5%～30%，研究取α=0.05，β=0.1，查表得出Uα=1.96，Uβ=1.28，本研究期望干预后腹膜透析相关不良事件发生发生率下降到15%以下，考虑10%的失访率，计算得出每组样本量52 例。选取2019年1月—6月在本院住院行维持性腹膜透析治疗患者52 例为对照组；2019年7月—12月在本院住院行维持性腹膜透析治疗患者52 例为观察组，两组一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性（结果见表1）。本研究经本院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签订知情同意书。

表1 患者一般资料两组间的比较（n/%；±S；M(P25～P75)）

项目性别观察组（n=52）对照组(n=52)统计量P男女χ2=0.160 0.328年龄(岁）透析龄(月)文化程度初中及以下高中及以上合并糖尿病基础肾脏疾病肾小球肾炎原发性高血压肾血管病其他22(42.31)30(57.69)44.0±10.7 32.6(14.0～66.5)20(38.46)32(61.53)47.5±15.6 34.7(14.5～68.0)t=-1.080 Z=1.433 0.384 0.121 33(63.46)19(36.54)12(23.08)30(57.69)22(42.31)8(15.38)χ2=-0.261 0.253 χ2=0.118 0.798 21(40.38)13(25.00)8(15.38)10(19.23)22(42.31)11(21.15)12(23.08)7(13.46)χ2=0.156 χ2=0.247 χ2=0.147 χ2=0.165 0.402 0.281 0.689 0.384

1.2 方法

1.2.1 观察组在常规出院指导基础上，实施基于微信公众平台的居家延续性护理，具体内容和方法如下。

1.2.1.1 建立延续护理干预小组小组由7 名人员组成，其中组长1 名，医生2 名，执行护士4 名。工作职责为：①组长由护士长担任，对整个护理过程进行管理和对患者进行考核； ②执行护士均为肾内科专科护士，负责腹膜透析患者出院后的门诊、电话、网络、家庭随访的干预，建立患者档案，并拍摄操作培训、录像，通过微信设置的功能对患者实施干预并与患者互动； ③医生负责患者治疗计划的制订和实施方案指导。

1.2.1.2 创建网络平台小组成员申请腹膜透析患者微信公众号，在征得患者同意后指导其关注公众号并与小组成员互加好友。

1.2.1.3 干预形式与频率专科护士每天15:00—16：00 在微信群中与患者进行在线交流、答疑，并记录整理患者存在的共性问题；每周对每例患者通过微信聊天方式访视1 次；每月对每例患者通过微信视频方式访视1 次。每次视频访视前提前1 周与患者预约访视时间，如患者未按时访视，以微信或电话形式询问其原因并督促其完成视频访视。每两周推送1 次腹膜透析健康教育相关资料。干预总时间为6 个月。

1.2.1.4 推送的内容在参考金艳等［12］构建的居家腹膜透析患者家庭访视体系基础上并结合本研究患者实际情况制定推送内容，包括要点内容、操作视频、饮食指导、线上考试、每日打卡等，①要点内容为腹膜透析的临床意义、腹膜透析常见并发症、不良事件如碘帽脱落、污染外接短管、管道破裂、腹膜炎、管道堵塞的应急处理方法等。专科护士通过视频了解患者居家腹膜透析环境、透析液更换操作、透析导管出口处护理、用药情况及饮食与水盐控制等。②操作视频是利用手机拍摄功能，拍摄专科护士更换透析液操作方法、透析导管出口处护理方法及不良事件处理方法，下载“剪映”APP 进行剪辑。③饮食指导。根据季节特点制定，每季度推送1～3 次，如夏季推送饮水量计算方法：每天饮水量为前1d 尿量加500mL，包括汤粥在内，用刻度的杯子计量。④线上考试。每月1 次，题型为易于患者操作的单选题和判断题，主要关于操作中容易忽视的细节，如：换液时碘帽掉地上可否再用？紫外线灯使用时间？等。⑤每日打卡功能。关键时间节点（包括每日透析、用药、线下复诊、电话回访等）提醒功能，如患者未定时打卡，系统会弹出对话框提醒患者，同时后台会闪烁提示护士，护士将通过电话提醒患者。⑥线上互动。患者可在平台上咨询问题，执行护士解答护理问题，若为医疗问题，护士会转交医生回答。患者若发生腹膜透析相关并发症时，及时通过微信或电话告知护士。

1.2.1.5 信息化管理患者把日常监测的血压、体重、出超量以及门诊化验结果通过手机微信拍照发送到管理平台，责任医生在手机微信医护端了解患者的日常情况，同时根据血红蛋白、血钾、血尿素氮、血肌酐、肌酐清除率、体重、血压等多项因素对腹膜透析患者进行统计、评估、管理及干预；患者在手机微信患者端可获得饮食指导、疾病监测、预约就诊、药物信息等，也可以在平台进行在线咨询与沟通。若患者当日忘记记录，微信会定时弹出对话框督促患者记录数据。护士对患者的数据进行整理、统计。

1.2.2 对照组实施常规出院指导，患者出院后，首月每周电话随访1 次，第2～3月每2 周电话随访1 次，之后每月电话随访1 次。随访内容包括血压、生命体征、超滤量、尿量、水肿、导管及出口处情况、透析液出入、饮食与活动、药物及日常遇到的问题等；询问患者家属以了解患者腹膜透析操作、饮食等情况，发现问题及时进行指导和解决，并要求患者家属一起加入到患者居家护理中。干预总时间为6 个月。

1.3 评价指标

1.3.1 腹膜炎腹膜炎的诊断标准按照《腹膜透析相关感染的防治指南》［13］中的规定，至少符合下列3 项中2 项或以上者可诊断腹膜炎，①腹痛和/或透出液浑浊，伴或不伴发热；②透出液白细胞计数超过100×106/L，其中多形核中性粒细胞达50%以上；③透出液微生物培养阳性。

1.3.2 腹膜透析不良事件统计患者在透析时碘帽脱落、污染外接短管、管道破裂、管道堵塞发生情况。管道破裂为管道肉眼可见裂痕、破损并不可继续使用。管道堵塞为出入液不畅，经过指导患者自行处理后仍无法解决，需来院接受专业医学处理方改善视为管道堵塞［14］。污染外接短管为肉眼可见的有非医疗需要的污染物黏附于外界短管远端处。

1.3.3 腹膜透析治疗依从性在参考金艳等［12］构建的居家腹膜透析患者家庭访视体系基础上自行设计腹膜透析治疗依从性量表对患者进行评价。量表包括腹膜透析操作技术（5 个条目）、用药知识（5 个条目）、饮食与水盐控制（5 个条目）、疾病监测（6 个条目）以及并发症管理（5 个条目）5 个维度共26 个条目，其中腹膜透析操作技术维度包括洗手戴口罩、换液前环境及物品准备、换液、封管、换液后处理；用药知识维度包括常用药物的种类、磷结合剂、促红素药、降压药的使用注意事项、加药留腹注意事项；饮食与水盐控制维度包括液体摄入、盐的摄入、饮食搭配、蛋白质的选择、烹饪方法；疾病监测维度包括血压控制、监测自身身体指标（血红蛋白、血清白蛋白、血清钙、血清磷、甲状旁腺素）；并发症管理维度包括碘帽脱落、污染外接短管、管道破裂、腹膜炎、管道堵塞。26 个条目中有15 个条目为选择题，主要为腹膜透析操作技术、用药知识、饮食与水盐控制、疾病监测、并发症管理这5 个维度中所涉及的基础医学知识，答对一道题得3 分，答错不得分，得分范围为0～45 分；另外一部分为操作题，主要考核患者的操作规范程度，共11 个条目，条目采用差、中、良、优4 级评分，分别赋予0～3 分，得分范围为0～33 分，量表总分78 分，得分越高表示为依从性越好。本研究选择38 例居家腹膜透析患者进行预试验，结果显示，量表信度为0.857，效度为0.874。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS17.0 软件进行统计学处理。符合正态分布的计量数据，包括患者年龄及治疗依从性得分采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料，包括透析龄采用M（P25～P75）描述，组间比较采用秩和检验；计数资料包括患者一般资料及腹膜炎不良事件发生情况采用频数和构成比描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者腹膜炎及不良事件发生率比较

两组患者腹膜炎及不良事件发生率比较见表2。从表2可见，观察组患者腹膜炎及碘帽脱落、污染外接短管、导管破裂、管道堵塞不良事件发生率均低于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表2 腹膜炎及不良事件发生率两组患者间的比较（n/%）

2.2 两组患者治疗依从性比较

两组患者治疗依从性比较见表3。从表3可见，观察组患者透析操作技术、用药知识、饮食与水盐控制、疾病监测以及并发症管理依从性得分高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（均P＜0.05）。

表3 治疗依从性两组患者间的比较（分，±S）

项目 t P透析操作技术用药管理饮食与水盐控制疾病监测并发症管理总分观察组（n=52）12.48±3.43 10.30±3.32 13.22±3.89 14.01±2.88 15.23±3.51 65.24±17.03对照组（n=52）8.54±2.76 6.54±2.89 9.25±4.24 8.97±2.31 9.27±2.88 42.57±13.08 2.012 2.375 2.170 4.331 4.258 2.206 0.047 0.024 0.037 0.011 0.013 0.033

3 讨论

3.1 基于“互联网+”的延续性护理可降低居家腹膜透析患者腹膜炎及不良事件的发生率

腹膜透析是一种常见的肾脏替代治疗方式，患者需要每天约3～4 次长期的腹膜透析，居家后的管道自我管理和保护是患者需要长期坚持和严格遵守的操作原则［15］，然而随着透析龄的增长，患者对腹膜透析相关操作注意事项重视程度有所下降［16］，导致居家腹膜透析时出现脱管等不良事件及腹膜炎等并发症的发生，严重者可使得腹膜透析可应用时间大幅度缩短［17-18］。研究显示［6，10-11］，患者在居家腹膜透析时碘帽脱落、污染外接短管、管道破裂、腹膜炎、管道堵等发生率在16.5%～30%，因此提高腹膜透析患者对腹膜透析感染等并发症的重视，树立正确、规范的操作观念，才能防止腹膜透析相关并发症的发生。随着互联网技术的不断发展，利用网络开展疾病访视及健康教育在很多疾病延续护理中都得到应用，并取得了较好效果。本研究建立包括腹透医生和专科护士组成的干预小组，对居家腹膜透析患者实施基于“互联网＋”延续性护理，专科护士通过网络访视可全面、真实地了解居家腹膜透析患者的透析液更换操作、透析导管出口处护理及评估居家腹膜透析环境，形成“发现问题—干预—反馈”的护理干预模式。如专科护士通过视频，发现患者在更换透析液操作过程中，佩戴口罩不规范、没有再次手消毒及换液前未核查透析液有效期及包装完整性等问题—及时进行指出，推送腹膜透析操作技术的视频以及并发症管理的方法—对患者操作中存在问题进行归纳整合，并根据存在问题写成通俗易懂的电子资料推送给患者，同时了解患者下次操作情况。通过“互联网＋”的延续性护理使医护患互动更加全面和具体、及时发现患者腹膜透析操作存在问题、透析管道自我管理和保护情况；及时推送图文并茂的健康教育资料并采用视频通话等形式及时为患者提供个性化的健康教育，使其在操作、用药、自我管理方面更加严格和规范，从而降低腹膜透析患者腹膜炎及不良事件的发生。

3.2 基于“互联网+”的延续性护理可提高居家腹膜透析患者治疗依从性

相关资料显示［19］，至2016年底我国已注册居家腹膜透析患者达74138 例，与过去10年居家腹膜透析患者人数［20］相比，我国居家腹膜透析患者呈现快速发展的趋势。随着腹膜透析时间的延长，腹膜透析患者的依从性开始下降［10］，因此居家腹膜透析治疗的持续质量监督成了医院延伸服务的难点。随着手机的普及以及微信的广泛应用，通过微信获取疾病的信息是患者的普遍需求。“互联网＋”延续护理已经在慢性病患者管理领域广泛应用也得到发展，并为慢性病患者所接受。本研究将延续护理专业团队与“互联网＋”深度结合，对腹膜透析患者开展延续性护理服务，避免了时间和空间对于腹膜透析患者相关知识需求的影响，第一时间满足患者的透析操作技术、用药知识、饮食与水盐控制、疾病监测以及并发症管理知识需求。此外，由于延续性护理服务由包括腹透医生、专科护士组成的专业团队提供，保证了患者获取知识的专业性、正确性和针对性。本研究采用互联网技术为患者进行出院后的健康管理，可以实时记录患者的各种检验结果、用药记录、康复历程等，及时推送用药知识、饮食与水盐控制以及并发症管理知识，同时医护人员在线指导，极大地满足了患者各方面的需求，从而加强患者对透析操作规范性和自我管理能力；实施的“每日打卡功能”，督促患者遵医行为，从而提高患者依从性。