OCT指导介入治疗“编织样”前降支冠状动脉病变1例

邹文博 高 磊 郭拥军

(1.宜都市中医医院 内二科，湖北 宜都 443000； 2. 厦门大学附属第一医院 心血管内科，福建 厦门 361000)

1 临床资料

患者，男性，73岁，因“反复活动后胸闷10余年，加重1周”入院。患者近10年活动后反复发作胸闷，休息数分钟可自行缓解，期间未规范治疗。2019年2月患者胸闷症状较前发作频繁，走平路10余米即可出现胸闷、气喘症状，持续约数十分钟方可缓解，为求进一步诊治，以“不稳定型心绞痛”收入科。患者既往无高血压、糖尿病等病史，无早发冠心病家族史，无吸烟及饮酒史。

入院心电图示：V1～V5导联Q波形成，T波倒置。心脏超声检查示：左室节段性室壁运动异常，左室扩大(左室舒张末期内径56 mm)，心尖部膨隆，左心射血分数57.5%。肺部CT示：双肺间质性改变伴多发炎性条索灶。颈动脉彩超示颈动脉内中膜局部增厚，右侧锁骨下动脉斑块形成。实验室检查：尿酸548 μmol/L，B型脑利肽前体519 pg/mL，心梗三项结果无明显异常。

注：A～D 依次代表左冠状动脉在正后位+头位30°、左前斜30°+头位20°、正后位+足位30°、右前斜30°+头位20°的冠状动脉造影结果，如图可见LAD近段瘤样扩张，中段可见不规则线性充盈缺损，类似“麻花”样外观，狭窄程度约75%，远端未见狭窄，血流瘀滞缓慢，TIMI2级；回旋支中段可见约40%局限性狭窄图1 PCI术前冠脉造影结果

注：A～E依次代表PCI术前LAD近端开口、dROT病变近端、中段、远端以及远端正常血管的OCT影像图；F～H分别代表PCI术后支架近端、中段及远端的支架影像图。如图可见距LAD开口37 mm处管腔开始出现多个隧道，其间被高信号强度、低信号衰减的纤维组织所分隔，呈蜂窝状，随着病变向远端移行，各隧道彼此融合，最终汇合为正常管腔,部分隧道中可见少量血栓；PCI术后，隧道间隔完全消失，支架贴壁良好，狭窄解除图2 患者PCI术前、术后左冠状动脉造影及对应的OCT检查图像

2 讨论

“编织样”冠状动脉改变在临床上较为少见，因其病例资料非常有限，发病机制尚不明确。目前已证实，编织样冠状动脉(woven coronary artery，WCA)、血栓机化再通(organization and recanalization of thrombus，dROT)在冠脉造影图像中，均可见“藕孔样”、“蜂窝状”影像学表现[1]。由于发病机制不一样，临床上对各种类型“编织样”冠状动脉改变的诊断不同，其处理方法及预后有差异。若WCA误诊为dROT，在WCA冠脉小血管内植入支架极有可能导致血管破裂等极其严重的医源性损伤[2]。因此，单纯运用冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)技术很难诊断编织样冠状动脉病变。OCT因具有更高的分辨率，可清楚地观察到编织样冠状动脉血管的内部结构。目前OCT已成为国内外公认的诊断编织样冠状动脉的“金标准”，鉴别此类冠脉改变明显优于冠脉造影，且患者获益更大[3]。

1988年Sane等[4]首次报道冠脉造影发现“麻花辫”样的冠状动脉，并认为这是一种非常罕见的良性先天畸形，称之为Woven冠状动脉，其典型病理特点为冠状动脉某个或多个节段的管腔被相互缠绕的小血管分离成数个细小通道。国外有文献报道[5,6]，在OCT指导下显示局部管腔存在多个螺旋小隧道，其间被高信号强度、低信号衰减的纤维组织所分隔，通过分析这些螺旋小隧道是否具有完整的内、中、外三层膜结构，从而判断小通道是否为独立的小血管。并且这些小血管部分连接或融合，这一特征与dROT相鉴别，血管内超声(intravenous ultrasound，IVUS)诊断要点与之类似。若不同隧道同属一个大的管腔，则诊断血栓再通比较合理。

目前针对dROT病变的PCI治疗，陆续有少量相关报道[7,8]。最长2年的随访也证实PCI治疗此类病变的安全性和有效性[8]。本例患者经 OCT检查发现，LAD中段数条隧道交织、缠绕，表现为“蜂窝状”或“藕孔状”病变，随后在中远段再融合为一个隧道，OCT下无完整的内、中、外三层膜结构，更接近文献报道的dROT表现[9]，病变段未见明显动脉粥样硬化，亦无dROT病变相关的急性心血管事件，和Khoueiry等[10]报道的dROT病例非常相似。这种血栓形成的原因尚不清楚，推测可能与冠状动脉慢血流或血管痉挛有关。该患者前降支中段狭窄程度约75%，远端血流瘀滞，考虑患者临床特点及病史，最终出现急性冠脉综合征可能，需行PCI规范治疗。本病例应用OCT 来评价和指导冠状动脉血栓机化病变PCI，再次体现了腔内影像尤其OCT 在血栓机化病变中的作用价值。