177例胃肠神经内分泌肿瘤的临床病理分析

李晓玲，周金钊，王 衡，黄 仲 (广东医科大学附属医院.病理诊断与研究中心;.肿瘤中心，广东湛江 5400）

神经内分泌肿瘤(NENs)是一组起源于肽能神经元和神经内分泌细胞的高度异质性肿瘤,全身各处均可发生。胃肠道作为最大的神经内分泌器官，发生的胃肠神经内分泌肿瘤（GI‑NENs)最为常见，病变部位包括胃、十二指肠、空回肠、阑尾和结直肠。由于生物学特性复杂，临床表现多样且不典型，长期以来认识不足。随着近年对该肿瘤越来越多的关注，我国NE‑Ns 的检出率逐年上升。本研究回顾性分析我院的177 例胃肠神经内分泌肿瘤患者的临床及病理特点，以期为临床诊治提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2012 年5 月— 2020 年3 月我院诊断的GI‑NENs 177 例患者，其中男92 例，女85 例，男、女比例1.08:1；年龄19～82 岁，平均(51.32±13.58)岁，各年龄段中以45～65岁患者比例最高，占56.2%。其中胃神经内分泌肿瘤26 例，男11 例，女15 例，年龄38～82岁，平均(56.36±10.68)岁；肠道神经内分泌肿瘤151例，男81 例，女70 例，年龄19～78 岁，平均(50.45±13.87)岁。

1.2 方法

所有患者均由病理切片及免疫组化明确诊断为GI‑NENs，并依据世界卫生组织(WHO)2019年第5版消化系统神经内分泌肿瘤分级及分类标准将所有病例分为神经内分泌瘤（NET）G1、G2、G3，神经内分泌癌（NEC）大细胞型、小细胞型，混合性神经内分泌‑非神经内分泌肿瘤(MINEC)。回顾分析肿瘤分布部位、病理分类分级及临床表现、临床诊治情况等。

1.3 统计学处理

用SPSS20.0 统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变部位与病理分类分级

胃底体及直肠以NET G1 为多见，贲门、胃窦及结肠则以NEC 为多见。病变部位最常见的是直肠，其次为胃，见表1。男女好发部位均为直肠，分别占66.3%(61/92)、67.1%(57/85)。NET 143 例，NEC 26例，MINEC8 例；NET 患者中男73 例，女70 例。NEC患者中男12 例，女14 例。MINEC 患者中男7 例，女1例。

表1 胃肠不同部位NENs的病理分级及分布情况 （例）

2.2 组织学形态与免疫组化

嗜铬粒蛋白A（CgA）在前中肠（胃与小肠）中的表达率高于后肠（结直肠），差异有统计学意义（χ2=52.913，P<0.01），突触素（Syn）表达率为96.0%(166/173)，各部位间差异无统计学意义(χ2=1.743，P>0.05），见表2。图1(A‑D)显示组织学形态，(E‑F)显示CgA、Syn免疫组化阳性表达。

图1 GI‑NENs组织学形态及免疫组化表达

表2 胃肠神经内分泌肿瘤CgA、Syn表达情况 (例)

2.3 临床表现

患者的临床表现主要为非特异性消化道症状，其中表现为腹部不适66 例，排便不畅37 例，纳差5 例，其他69 例。所有患者均未出现明显类癌综合征表现。

2.4 诊断

消化内镜是检出GI‑NENs 的主要手段，内镜超声检查（EUS）、CT/MRI、B 超等是重要手段。本研究中患者接受消化内镜检查147例、EUS检查83例、CT/MRI检查51例，检出率分别为91.8%(135/147)、91.6%(76/83)、52.9%(27/51)。

2.5 治疗

177 例患者中，接受外科手术治疗62 例；接受内镜治疗115 例，包括钳除5 例、高频电切7 例、内镜下黏膜切除术（EMR）24 例、内镜黏膜下剥离术（ESD）79例。

3 讨论

NENs在1907 年被首次正式报道，可发生于全身各个器官，其中最常见于胃肠道。大部分NENs 的生长是相对惰性的，但也有少部分发展迅速。该肿瘤具有高度异质性，因原发部位不同、分化程度不同而有不同的生物学行为，临床表现多样而不典型，患者就诊专科不定，对许多临床医生来说是相对少见而不甚了解的一种肿瘤。近年来NENs 得到越来越多病理医生的关注，并随着多学科合作诊疗的推进，临床医生对它的认识也逐渐深入，加之内镜技术的进步及内镜筛查的普及，GI‑NENs 检出率呈现明显上升的趋势[1]。本组GI‑NENs 患者中，男女比例为1.08∶1，性别无明显差异；各年龄段中以45～65 岁患者比例最高（占56.2%），提示本病多见于中老年人。GI‑NENs可发生于消化道任何部位，国外文献报道病变部位主要在小肠、阑尾和直肠[2]。本组显示病变部位以直肠最多见，其次为胃，与文献报道相一致[3‑7]，提示我国GI‑NENs 好发于直肠和胃，同于亚洲报道[8]。

综合部位与病理分类分级(依据2019 年WHO 胃肠胰肝胆神经内分泌肿瘤分类分级标准)，本组177例GI‑NENs 患者中，直肠与胃底体以NET G1 为多，而胃窦与贲门、结肠则以NEC 为多。神经内分泌生物标记物CgA 在前中肠（胃、小肠）中表达率高于后肠（结直肠），Syn 则敏感性好，表达率高，各部位间无明显差异。所有病例均主要为非特异性临床表现，提示GI‑NENs 以非功能性为主，与文献报道一致[5]。因其临床表现非特异，极易漏诊或误诊，需各科临床医师提高对此肿瘤的认识，从而提高临床检出率。需要指出的是，由于该肿瘤具有高度异质性，若病理取材不充分很可能导致肿瘤分类评级不足，本组的早年病例不可避免地存在取材欠充分、肿瘤评估可能欠全面的客观事实。

临床检查方面，消化内镜是检出GI‑NENs 的主要手段。本组中接受内镜检查147 例，检出率为91.8%(135/147)，部分患者在接受内镜治疗(如钳除、电切等)或活检后,经病理确诊为NENs。各影像学检查在肿瘤早期诊断中的作用有限，但在进展期肿瘤中评估分期、定位、与周围组织关系、是否发生远处转移、生长抑素受体表达情况等方面具有重要作用[9]。本组中行EUS 检查83 例、CT/MRI 检查51 例，检出率分别为91.6%、52.9%。其中13 例小肠病变中有9 例在术前未能得到准确诊断，4 例阑尾病变患者因其他疾病手术切除后病理确诊为NENs，这些病例由于解剖位置的关系，传统影像学难以定性，但如能有条件做68Ga‑SSA/18F‑FDG PET/CT 联合显像则有很好的检出与评估作用[10]。

临床治疗方面，目前NENs 首选治疗为根治性手术方式，对于进展期肿瘤已失去根治手术机会的患者可选择姑息性手术、放化疗、生物治疗、分子靶向治疗等措施[11]。本组177 例GI‑NENs 患者中，外科手术治疗62 例；内镜治疗115 例，包括ESD 79 例、EMR 24例、高频电切7 例、钳除5 例。本组病例中NET 患者多于NEC，内镜治疗多于外科手术，尤其是直肠。随着内镜技术的进步与成熟，肿瘤早期可被检出，内镜治疗是安全有效的治疗方式[12]。NENs 为恶性肿瘤，部分病例早期即发生远处转移，预后不良，因此当患者经病理确诊为NENs 时，应进一步完善检查，予以全面评估，整合诊断，综合治疗。此外，本组回顾性研究显示直肠检出的病例比胃明显为多，除了人群好发部位差异，也应意识到对胃NENs 的认识可能还需更多的经验积累，进一步提高诊断敏感度，从而提高检出率。

综上，GI‑NENs 因部位不同而分型分级有差异，生物学特性不一，临床表现多样且不典型，目前对此肿瘤的认识尚浅，循证文献资料较少，临床诊治经验不足，易于误诊漏诊。加强对该肿瘤的认识，掌握GI‑NENs 的临床病理特征及分布特点，对临床诊治具有重要意义。