新产程标准管理下分娩镇痛对初产妇产程、分娩方式及母婴结局的影响

洪琳凤，杨小红，董渭盈 (广东省珠海市妇幼保健院产科，广东珠海 519000)

传统产程标准是在1955 年提出[1]，但随着我国晚婚晚育状况的突出，产妇分娩年龄增大，胎儿和产妇体质量均增加，加之硬膜外麻醉镇痛等方式干预，此标准的适应性日益降低。医学界2014 年提出了新产程标准和处理标准，此标准对临床产妇分娩做出了进一步规范，现仍在推广应用中，已有报告指出分娩镇痛下按新产程标准管理产程对母婴结局有改善效果[2]。本文探讨新产程标准管理下分娩镇痛对初产妇产程、分娩方式及母婴结局的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究方案经医院伦理会批准后实施。选择2020年3月1日至2020年6月30日在珠海市妇幼保健院住院待产的初产妇，入选标准：⑴初产妇；⑵妊娠已足月；⑶单胎；⑷满足阴道试产指征；⑸经宣教，产妇和其家属自愿签字接受此次阴道试产，并主动配合。排除标准：⑴存在头盆不称、胎位异常、胎盘异常、胎儿窘迫者；⑵产妇肝肾、心肺功能异常者；⑶既往有子宫手术史、宫颈手术史者；⑷合并妊娠并发症者。入选200例，随机分为对照组和观察组，每组100例。对照组产妇年龄22～45岁，平均(27.3±4.2)岁；观察组产妇年龄21～44岁，平均(27.9±4.1)岁，两组产妇年龄的差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有产妇入院后，监测胎心、做好健康宣教，指导饮食，出现规律性宫缩后，将其送往产房分娩室，实施硬膜外麻醉。对照组接受分娩镇痛下传统产程的管理(根据《妇产科学》第8版的标准管理产程)。观察组接受新产程时限管理(根据《妇产科学》第9 版的标准管理产程)下分娩镇痛，产妇规律宫缩后，且确认其宫口开至2 cm时，设立静脉通道，静脉输注500 mL平衡液。左侧卧位，后背弓起，屈腿，尽量呈弓形，打开脊柱关节，确定脊柱L3‑L4或L2‑L3为穿刺点，成功穿刺后，植入硬膜导管到头端部位，注射3 mL 利多卡因1%，观察5 min，若无阳性反应，给予10 mL 舒芬太尼0.4 mg/L+罗哌卡因0.125%，连接镇痛泵。镇痛泵配方为：舒芬太尼0.4 mg/L+罗哌卡因0.08%，持续每小时8 mL，追加份量为每次8 mL，锁定30 min。同时，监测患者血氧饱和度、心率、血压。成功麻醉后，产妇采取侧卧位或仰卧位休息1～2 h，待体力、精神有所恢复后，助产士需评估其肌力，确认肌力≥4 级时，则按照产妇舒适度和自身喜好自由选择待产体位，可选择蹲、趴、跪、坐、立、走、卧等体位，协助使用坐式马桶、手扶把、分娩球等工具。一旦出现活跃期延长、活跃期停滞、第二产程延长、胎头下降延缓、胎头下降停滞等产程异常，经积极处理无效，改用剖宫产或者阴道助产终止妊娠。

1.3 观察指标

记录两组产妇第一、第二、第三产程时间；记录顺产分娩、剖宫产、会阴侧切、产钳或吸引产助产例数，以及新生儿窒息、宫内感染、产后出血、尿潴留的例数。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件，选用χ2检验、U检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产程时间

观察组产妇第一、第二产程时间长于对照组(P<0.05)，但两组产妇的第三产程时间差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 观察组与对照组产程时间的比较 (,n=100)

表1 观察组与对照组产程时间的比较 (,n=100)

与对照组比较：aP<0.05

2.2 分娩方式

观察组的顺产率高于对照组，会阴侧切率和剖宫产率则低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 观察组与对照组分娩方式的比较 (例)

2.3 母婴结局

两组母婴结局的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 观察组与对照组母婴结局的比较 (例)

3 讨论

近年全球范围内剖宫产率均有增高趋势，此状况需高度重视。我国剖宫产率达46.2%以上，部分地区甚至达70%以上[3‑4]。而在顺产试产过程中，若产妇出现产程停滞或延长，则改剖宫产或者阴道助产终止妊娠。因此，准确判定产程状况，对降低剖宫产率和会阴侧切率及改善母婴结局意义重大。一直以来，传统产程时限管理标准在此领域发挥了重要作用，但因受胎儿增大、孕妇体重增加、婚育推迟、孕妇年龄较大等因素影响，自然分娩过程也在缓慢发生变化，甚至部分孕妇采用剖宫产术达到终止妊娠的目的[5‑7]。另外，静脉滴注缩宫素、人工破膜等产科干预也对自然分娩过程有一定改变作用。旧产程时限管理中，产妇宫口扩张与分娩时限之间的曲线呈S 型，包含处理线和警戒线[8]。2010 年，医学界有学者开始对旧产程图提出质疑[9‑10]，并提倡使用新产程图管理产程，新产程图表现为阶梯状，颠覆了以往产程时限的理念。本研究中观察组第一、第二产程产程时间长于对照组，顺产率高于对照组，会阴侧切、剖宫产率则低于对照组(均P<0.05)，提示分娩镇痛下新产程标准管理产程效果确比旧产程管理效果理想。其原因为新产程时限标准，延长产程，医护人员有充足的时间来观察和监测剖宫产指征，进而对母婴结局有利，在降低产妇产后并发症上有积极意义。按照新产程标准，分娩处于潜伏期时，第一产程宫口标准>6 cm，出现无进展时间>20 h，若胎儿体重低，更易完全暴露；加之分娩时采用了无痛分娩，产妇试产时间更长，休息时间更多，可缓解疲劳，避免过度耗费体力，降低酸中毒、新生儿窒息、产后出血等危险性。但需注意的是，采用新产程标准管理产程，第一产程、第二产程观察时间有一定延长，对产妇心理、精神压力均有影响，医护人员需加强知识宣教和分娩指导，消除产妇顾虑和恐惧心理，确保顺利分娩。

综上，产妇在分娩镇痛下接受新产程标准管理产程，可降低剖宫产率及会阴侧切率，提高顺产率，母婴结局良好。