双相障碍患儿父母基于知识转化模式的健康管理实践

卢和丽，李睿灵，黄泽文，黄筱琴，郭明，胡飞虎，孙伟铭，董香丽，徐茜，赵慧

双相障碍患儿在抑郁发作时常情绪低落，记忆力和注意力受到影响，影响学习，甚至危及性命[1]。躁狂发作时，患儿虽然情绪高涨，整天忙忙碌碌，但做事虎头蛇尾，学习同样受到影响[2]。该病患儿还有一个特点，对自身存在情绪问题改变意愿不强，求治意愿差[3]。为了确保让患儿能够配合规范治疗，对患儿父母进行健康教育，调动患儿父母的主观能动性成为最大的突破口。既往健康管理多以督促患者本人为主，未充分调动患儿父母或照顾者的主观能动性[4-5]。知识转化模式(Knowledge to Action Framework，KTA)通过构建“知识-应用循环圈”中，强化患者对专业知识的了解，纠正其消极态度，进而建立特定的行为模式，最终引导个体改变行为并能够自觉实施[6-7]。Michalak等[8]基于KTA模式建立了支持双相障碍患者自我管理的“4KT策略”，得出该策略能不同程度地影响慢性病患者的自我效能。因此，本研究将KTA模式应用于双相障碍患儿父母的健康管理，取得较好的效果，研究方法与结果报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选择南昌大学第二附属医院2018年6月至2019年6月心身医学科门诊治疗的84例双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿及其父母为研究对象。本研究获得医院伦理委员会批准。患儿纳入标准：①符合ICD-10关于“双相障碍”的诊断标准；②处于重度抑郁发作；③年龄12～18岁。排除标准：存在明显的消极行为，如自杀计划或自杀行为等。患儿父母纳入标准：①愿意接受健康管理；②既往未接受过双相障碍相关知识培训；③能顺利完成本研究涉及的干预内容；④了解本研究的目的及意义并签署书面知情同意。排除标准：不能很好地使用微信。剔除标准：中途要求主动退出者。应用随机数字表法将患儿及其父母分为对照组和干预组两组各42例/人。失访3例(干预组1例，对照组2例)，因缺席干预3周以上剔除1例(干预组)，共80例患儿完成本次研究。两组患儿及父母一般资料比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1、表2。

表1 两组患儿一般资料比较

表2 两组父母一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法

1.2.1.1对照组 接受常规健康管理，由心理治疗师完成干预，每月干预1次，每次40 min，具体如下：①了解并记录双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿父母年龄、文化程度等基本情况；②发放《双相障碍健康知识手册》和《双相障碍安全风险知识手册》；③简单为患儿父母讲解双相障碍临床症状、治疗原则、门诊治疗的注意事项等知识。

1.2.1.2干预组 干预组接受基于KTA模式的健康管理，具体步骤如下。

1.2.1.2.1组建并培训健康管理团队 由自愿参与本研究的心理治疗师1名、住院医师1名、主任医师1名、副主任医师1名、门诊护士1名组成。培训由熟悉KTA模式的心理治疗师负责，培训内容包括：KTA模式负责健康管理和宣教效果评估的要点；如何基于KTA模式制订健康管理计划和方案，指导双相障碍疾病相关知识等。住院医师和主任医师工作内容：参与讨论并制订健康管理具体计划和方案，指导双相障碍疾病相关知识；副主任医师工作内容：统筹监督健康管理进程。门诊护士负责随访工作，提醒患儿和父母来医院参与健康管理。

1.2.1.2.2知识产生阶段 通过查阅文献学习双相障碍疾病知识、动机性访谈的技巧和行为干预技术，通过本院专家会议讨论、制定本研究健康管理内容及具体实践方案，明确采用团体干预和一对一访谈法进行健康管理。

1.2.1.2.3知识应用阶段 ①确定问题：在门诊确诊时确定1名主要照顾者，通过问卷调查了解确定患儿父母信息需求最大的10个问题，包括：双相障碍病因、治疗原则、药物治疗必要性、心境稳定剂选择原则、心理治疗必要性、心理治疗效果、抗抑郁药物使用注意事项、家长对孩子日常管理注意事项、心理支持技术等。第1～4周，在患儿门诊治疗期间，将父母分为5组，心理治疗师采用团体干预的方式每周为父母提供1次20～30 min信息支持。②将知识引入特定情境：第4～8周，由心理治疗师采用每周1次的团体认知行为疗法进行干预，在团体治疗中全面细致地了解双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿父母医疗需求、家庭背景、经济情况、情绪状态后，结合患儿临床症状和医疗需求，采用垂直下降技术识别患儿父母对双相障碍片面的认知，之后再利用辩护律师练习法、小组角色扮演法矫正患儿父母的不合理认知；同时在干预中采用成本-效益分析通过内部小组讨论的方式告知患儿父母规范治疗的重要性和益处，帮助患儿父母树立治疗的信心，制订并实施个性化的健康管理计划。③评估障碍因素：在健康管理计划实施的1～8周，心理治疗师、副主任医师、患儿家属三方不定期讨论患儿症状、服药依从性，从人力、物力、财力等就治疗和健康管理实施中所遇到的潜在障碍进行多角度分析。④监测、维持知识应用情况并评价知识应用效果：第8～12周，主要围绕健康管理工作展开，小组每周1～3次通过线上医疗沟通平台与患儿父母进行语音交流，了解患儿病情和其父母的主要困难，落实个性化健康管理计划。同时，父母在知识应用过程中，通过微信及时联系心理治疗师，心理治疗师根据父母反馈信息给予指导意见，协助调整健康管理的具体方案。

1.2.2评价方法 本研究心理治疗师采用面对面调查的方式对两组患儿及父母进行问卷测评。①双相障碍疾病知识掌握情况：在查阅文献[9-10]、咨询专家完成后自行设计调查表，包括3个维度(双相障碍疾病知识、疾病管理技术、复诊要求)，各10个条目。每个条目填写正确计1分，填写错误计0分。问卷Cronbach′s α系数为0.939，内容效度指数为0.947。于干预12周进行调查。②焦虑情绪：采用焦虑自评量表[11]评定双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿父母焦虑情绪，10条为反向计分题(4～1)，其余10题为正向计分题(1～4)。20个条目的得分相加即得量表粗分，粗分乘以1.25取整得量表标准分，分数越高则焦虑情绪越严重。③抑郁情绪：采用抑郁自评量表[11]评定双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿父母抑郁情绪，5条为反向计分题(4～1)，其余15题为正向计分题(1～4)。20个条目的得分相加即得量表粗分，粗分乘以1.25取整得量表标准分，分数越高则认为抑郁情绪越严重。焦虑及抑郁为基线及干预12周时进行测评。

1.2.3统计学方法 采用SPSS19.0软件进行分析。两组间比较采用独立样本t检验，治疗前后比较采用配对t检验，计数资料分析采用秩和检验、χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患儿父母基线及干预12周后焦虑、抑郁标准分比较 见表3。

表3 两组患儿父母基线及干预12周后焦虑、抑郁标准分比较 分，

2.2两组患儿父母疾病知识掌握情况比较 见表4。

表4 两组患儿父母疾病知识掌握情况比较 分，

2.3两组患儿基线及干预12周后焦虑、抑郁标准分比较 见表5。

表5 两组患儿基线及干预12周后焦虑、抑郁标准分比较 分，

3 讨论

目前，针对患者和患儿父母的健康管理多以医生单方向专业知识输出进行健康宣传为主，常常忽视患儿父母的心理需求和实际家庭情况，缺乏行为改变和技巧训练，也缺少医生和个体家庭间的沟通与反馈，导致患者和患儿父母对疾病认识不够，治疗依从性差，影响治疗结局[12]。而在临床中，患者和患儿父母最需要接受的是针对疾病知识、疾病态度和行为改变的宣教，KTA模式满足上述要求，具有实用性和指导性强等特点[13]，同时，还强调知识转化的可行性和可持续性，已被广泛应用到众多领域的循证实践中，包括：公共卫生健康促进、家庭护理、职业治疗、术后康复、产科、儿科、肿瘤护理、脑卒中等[14-17]。

李霞等[7]发现，基于KTA模式的家庭训练指导更注重可操作性、实施对象的特征，训练中动态关注痉挛型脑性瘫痪患儿的积极性和参与度，能够提高家庭康复训练的疗效。本研究中，经过为期12周的干预后，双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿及父母焦虑抑郁情绪得到明显改善，其中干预组改善更加明显。究其原因，可能与以下因素有关：KTA模式指导下的健康管理给双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿父母提供疾病具体信息，使经整合后的专业知识能有效地转化应用于患儿父母的日常生活，创造有益于青少年父母思考健康行为转变的氛围，增强青少年父母行为改变动机。并且，此健康管理模式为其提供个性化的指导，在不断的监测、评估和调整中，克服既有方案的局限性，找到最适合的干预模式，通过知识的转化形成良性循环，保持知识传授者和实践者之间的合作与互动关系[18]。这使双相障碍Ⅱ型抑郁相青少年父母认知和行为发生改变，且这种改变具有持续进展性，保证患儿能够接受规范治疗，进而患儿焦虑抑郁情绪得到改善。另外，患儿父母得到来自医务人员心理和情感的支持，减少患儿父母盲目紧张、害怕和恐惧等负性情绪。

本研究发现，干预组患儿父母对双相障碍疾病知识、健康管理技术和复诊要求显著优于对照组(P<0.01)。提示基于KTA模式的健康管理能够增进父母双相障碍相关知识的掌握，疾病管理技术得到提升，能够意识到定期复诊的重要性，而对复诊要求比较了解。双相障碍Ⅱ型抑郁相青少年是否接受治疗以及是否能够坚持治疗在很大程度上取决于孩子父母对疾病和复诊的认识。坚持治疗才能最大限度地改善患者的预后[19]。基于双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿父母健康知识需求开展的干预方案充分发挥了父母的主观能动性，确保各项医疗措施落实到位，患儿接受规范化治疗，做到定期复诊，患儿的病情得到改善。

4 小结

对双相障碍Ⅱ型抑郁相患儿父母进行基于KTA模式的健康管理改善了患儿及父母的负性情绪，患儿父母能够更好地掌握双相障碍疾病知识，学习到专业的健康管理技术，且有更高的复诊意愿。本研究尚存在一些局限性，如本研究未对患儿及其父母长期疗效进行随访。后续研究有待不断优化双相障碍患儿父母健康教育方案，并进行长期疗效的观察，以期更好地为双相障碍患儿及父母服务。