第1跖趾关节融合联合跖趾关节成形术治疗老年类风湿前足畸形

王旭 杜斌 孙光权

类风湿性关节炎(RA)作为病理学特征较为复杂的慢性炎症性疾病，主要表现为关节内的滑膜炎、骨与软骨破坏等[1]。90%的RA病变累及足踝，尤其前足，因其小滑膜关节较多。临床上拇外翻、跖趾关节半脱位或脱位、锤状趾畸形等类风湿前足畸形较为常见[2]。前足畸形发展至晚期，往往保守治疗无效，需经手术治疗来减轻疼痛、纠正畸形及改善功能。老年类风湿前足畸形病人分为年轻发病的RA(YORA)病人与老年发病的RA(EORA)病人。相较于YORA病人，EORA病人虽然病程较短，但其疾病活动度更高，被侵蚀的关节更多[3-4]，加上药物治疗的预后情况较差[5]，前足畸形发展至晚期也更为迅速。同时,YORA病人前足病变早期未经正规诊治，随着年龄增大，步入老年时因其病程较长，前足畸形往往已发展至晚期。因此，临床上不管是YORA病人还是EORA病人，其前足畸形病变以晚期常见，并以外科手术治疗为主。本次研究选取2015年5月至2019年12月于江苏省中医院骨科接受第1跖趾关节融合联合第2～5跖趾关节成形术治疗的30例老年类风湿前足畸形病人作为研究对象，分析第1跖趾关节融合联合第2～5跖趾关节成形术对其前足畸形的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象选择 采用回顾性病例分析，选择2015年5月至2019年12月在江苏省中医院骨科收治的老年类风湿前足畸形病人共30例(48足)，女28例，男2例，年龄60～77岁，平均(65.17±5.48)岁，单足12例，双足18例。纳入标准：(1)符合2010年美国和欧洲风湿病学会联合推出的RA分类标准;(2)RA处于非活动期;(3)年龄≥60岁;(4)拇外翻畸形严重;(5)伴有第2～5跖趾关节不同程度半脱位或脱位;(6)病人基础状况良好，可耐受手术;(7)均由同一组医师完成手术;(8)相关病历及手术前后影像对比等资料充足。

排除标准：(1)RA病变累及中后足;(2)合并足部血管、神经病变。

1.2 术前准备 入院后完善术前相关检查，并请麻醉科会诊，评估手术风险以排除手术禁忌。术前应保持前足部皮肤完整清洁。若病人伴有足癣，术前应适当外用抗真菌类药物。所有病人术中预防性使用抗生素。

1.3 手术过程 所有病人在腰硬联合或全麻下，取仰卧位，常规消毒铺巾并使用止血带。取第1跖趾关节背侧切口约3 cm，依次切开皮肤及皮下组织，暴露第1跖趾关节，用矢状锯切除第1跖骨头远端约5 mm，截骨面呈外翻10°～15°与背伸20°～25°(具体角度根据病人足外观进行调整)。平行于跖骨头截骨面，近节趾骨基地切除3～5 mm，对合两截骨面并观察对线。接着从内至外逐一切除第2～5跖骨头与其相对应的近节趾骨基底部，截面呈现自背侧远端至跖面近端的斜面，调整各跖骨残留长度并排列成弧形。然后第1跖趾关节使用板钉固定，第2～5跖趾关节使用克氏针固定。最后冲洗、缝合及包扎。

1.4 术后处理 术后24 h内常规使用抗生素预防感染，卧床休息，垫高患足缓解水肿。术后第4～6周后拔除克氏针并指导病人锻炼跖趾关节的跖曲和背伸运动。术后定期至门诊行影像学检查，待融合关节骨性愈合后可下地负重。

1.5 疗效评价 临床观察指标包括手术前后相对应的拇外翻角(HVA)、第1～2跖骨间角(IMA)、VAS疼痛评分及美国足踝外科协会(AOFAS)前足功能评分。VAS疼痛评分标准：0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，8～10分为差。AOFAS前足功能评分包括疼痛(40分)、功能(45分)、力线(15分)。

2 结果

2.1 手术完成情况 30例(48足)病人全部随访成功，随访时间8～48个月，平均随访时间为(23.0±9.9)个月。术后切口均为一期愈合，末次随访行影像学检查示，除2例(2足)外，其余28例(46足)第1跖趾关节均实现骨性愈合，融合率为95.8%，无切口感染、畸形复发、血管神经损伤等并发症。典型病例见图1。

2.2 临床观察指标 术后HVA、IMA及VAS评分、AOFAS评分较术前均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0. 01)，见表1。

表1 治疗前后临床指标比较

注：女性，70岁，因“双前足疼痛、畸形20年，加重1个月”于2019年6月入住江苏省中医院骨科，诊断为双侧类风湿前足畸形，既往多次保守治疗效果不显，至我院行双侧第1跖趾关节融合+第2～5跖趾关节成形术。术程顺利，出院前未诉明显不适，行影像学检查示拇外翻等畸形得到明显纠正，左足HVA术后纠正至8.2°，IMA纠正至6.1°图1 典型病例术前术后照片

3 讨论

拇外翻、跖趾关节半脱位或完全脱位为类风湿足常见畸形。前足支撑足弓，吸收震动，将下肢垂直方面的力转换为水平向前推进的力[6]。因此RA引起的前足畸形严重影响足部功能及生活质量。根据本次研究发现，结合相关文献报道[7-8]，相较于非老年病人，老年类风湿前足畸形病人具有以下特点：(1)女性病人多见，且占据更大比例;(2)病程更长，通常已发展至晚期;(3)保守治疗效果不佳;(4)前足内、外侧柱病变程度重，关节软骨、韧带等退变明显;(5)骨质量较差，常伴有骨质疏松等;(6)外科手术方案的选择性更少，操作需更加谨慎，尽量避免二次手术。

大多数老年RA病人，其前足畸形往往已发展至晚期，保守治疗效果不明显，外科手术成为首选治疗方案。治疗包括第1跖趾关节与第2～5跖趾关节的处理。

对第1跖趾关节的处理分为保留关节的手术与前足再造术。前足再造术又有关节置换术与关节融合术之分。

保留第1跖趾关节的手术优点在于保留跖骨头以便二次手术，同时保留更多的前足活动度。其弊端在于跖骨疼痛解除不彻底。不少病人术后前足存在残留疼痛，需二次手术补救[9]。临床上老年类风湿前足畸形病人的前足内侧柱病变程度较重，软组织条件不佳，骨质量也较差，而保留关节术对软组织条件、骨质量等要求较高，加上术后跖骨疼痛的复发概率较高，老年人在二次手术的风险上也高于其他人群，因此该术式不太适用。

关节置换术能够保留老年病人在术后日常生活所需的第1跖趾关节活动度。其弊端在于术后存在植入物失败的风险[10-11]。本次研究观察到，老年RA前足畸形病人普遍存在骨质疏松，此因素将会影响术中截骨、假体植入等操作，使得术后自身骨组织与假体结合效果较差，另外假体的费用相对昂贵，因此该术式应当慎用。

本研究对老年类风湿前足畸形病人的第1跖趾关节采用关节融合术。大量长期随访及对照研究结果支持使用该术式[12-14]。本研究观察到，该术式具有恢复足内侧纵弓负重、维持矫形效果、减少术后并发症等优势，随访期间病人均未出现畸形复发等情况。关节融合术虽然无法保留第1跖趾关节的活动功能，但是根据随访结果，结合相关文献报道[15]，术后老年病人的日常活动能力并未受到限制，术后的足部功能基本满足日常生活所需。

跖趾关节融合术的内固定方式在不断更新。结合相关文献报道[16]，本次研究观察到解剖型锁定钛板能为跖趾关节融合提供坚固的结构；且接骨板加拉力螺钉的联合内固定方式最为稳定，跖趾关节融合率较高。也有学者指出，锁定钛板会增加术后骨折不愈合的概率[17]，但随访时间未达到长期研究的要求。另外融合的位置同样影响手术效果。最佳的跖趾关节背伸位置已证实为20°～25°，且钢板放置太靠近端会导致融合时拇趾过度背伸从而影响临床效果[18]。本研究在术中根据病人不同的足外观情况将跖趾关节背伸角度进行适当调整，避免术后因拇趾力线异常出现转移性跖骨痛。

第2～5跖趾关节的处理包括关节成形术、关节置换术以及跖骨远端截骨术。跖骨远端截骨术仅适用于轻中度畸形，老年RA病人第2～5跖趾关节病变往往较重，因此并不适用。而跖趾关节置换后的第2～5跖趾关节容易出现脱位，加上手术部位较多、费用相对较高，置换手术同样不适用。本次研究发现，跖趾关节成形术不仅操作简便，且疗效确切，术后并发症较少。既往文献也支持选择此术式[19]。跖趾关节成形术的弊端在于术后骨膜再生通常引发跖痛症。因此本研究在对第2～5跖趾关节的处理过程中，通过调整各跖骨残留长度使其排列成弧形，能够有效避免跖痛症的复发。

根据本次研究结果，结合既往相关文献报道，第1跖趾关节融合联合第2～5跖趾关节成形术治疗老年类风湿前足畸形的疗效确切。但如需进一步验证其作为标准术式的可行性，还应增加纳入研究的样本量、设置对照的治疗方案、延长随访时间以及完善评价方法等。