经阴道超声联合盆底超声对宫颈癌分期诊断的价值

周江英，苟博，张溢，刘健

610500 成都,成都医学院第一附属医院 超声科

宫颈癌是女性常见恶性肿瘤[1]，其发病率及死亡率仅位于乳腺癌之后。国内外的研究数据表明，宫颈癌已逐渐年轻化[2]。宫颈癌的分期是决定治疗方案及预后的关键因素，因此选择准确分期宫颈癌的方法至关重要。经阴道超声检查分辨率高，能清晰显示宫颈病灶及其与周围组织的关系[3]，既能对宫颈癌的诊断提供较为准确的图像证据，又能对宫颈癌的分期提供影像学参考证据，但该检查方法探头置于患者阴道穹窿部，超声声束向宫颈及其深部的盆腔扩散，无法到达阴道部，对阴道情况显示差，应用于宫颈癌的分期存在着局限性。在国外，盆底超声已被广泛应用于临床，主要被应用于女性盆腔器官脱垂和盆底脏器占位性疾病的检查等[4]。而在国内，很多临床医生还不会运用盆底超声研究女性盆底器官(包括肛管、阴道、宫颈外口、尿道等)占位性病变以及占位性病灶与周围脏器的关系。本研究利用盆底超声对阴道、宫颈外口显示的优势，采用经阴道超声联合盆底超声检查，探讨联合超声检查在宫颈癌分期诊断的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

选取2017年5月至2020年7月在我院经手术治疗的78例宫颈癌患者纳入研究，患者年龄30～61岁，平均年龄(39.13±2.15)岁。纳入标准：1)术前宫颈活检确诊为宫颈癌并有宫颈癌根治术手术指征；2)术前48小时内接受了经阴道超声联合盆底超声检查(下简称为联合超声检查)以及经阴道超声检查；3)接受了宫颈癌根治术，手术后病理确诊为IB1期～IIB期。排除标准:1)术前接受过放化疗治疗；2)术前48小时内未在我院行联合超声检查以及经阴道超声检查；3)没有进行超声宫颈癌分期；4)手术证实有淋巴结转移。

1.2 仪器与方法

所有研究病例手术前48小时内在我院均分别进行联合超声检查以及经阴道超声检查。同一患者由不同的医师完成联合超声检查以及经阴道超声检查。联合超声检查及经阴道超声检查使用的仪器为GE公司生产的Voluson E8，探头频率(7.5～10.0)MHz。

经阴道超声检查具体方法：嘱患者取膀胱截石位躺于检查床上。于阴道探头上套隔离套，检查仪器上选取经阴道盆腔超声模式，检查者将阴道探头顶端缓慢送入阴道内，直到阴道穹窿部，缓慢转动阴道探头，多切面观察宫颈部情况。记录宫颈形态、大小，肌层回声、浆膜线情况、宫颈内膜回声情况。若发现包块，观察包块的形态、大小、边界、内部回声、与周围组织的关系，并测量包块的最大径线，用彩色多普勒超声及频谱多普勒超声观察包块内血流情况。最后由我科室两位高级主治医师以上的医师对经阴道超声图像进行分析，并确定经阴道超声检查对宫颈癌的分期。

联合超声检查具体方法：嘱患者取膀胱截石位躺于检查床上。于阴道探头上套隔离套，检查仪器上选取经阴道盆腔超声模式，检查者将阴道探头顶端缓慢送入阴道内，直到阴道穹窿部，缓慢转动阴道探头，多切面观察宫颈部情况。记录宫颈形态、大小，肌层回声、浆膜线情况、宫颈内膜回声情况。若发现包块，观察包块的形态、大小、边界、内部回声、与周围组织的关系，并测量包块的最大径线，用彩色多普勒超声及频谱多普勒超声观察包块内血流情况。然后于检查仪器上选择经阴道盆底超声模式，检查者将阴道探头退送到阴道外口，多切面观察阴道及宫颈外口情况，记录阴道与宫颈外口的界限是否清楚，阴道气线与包块的位置关系，并观察阴道内病灶与周围组织之间的关系。最后由我科室两位高级主治医师以上的医师对联合超声检查图像进行分析，并确定联合超声检查对宫颈癌的分期。

1.3 宫颈癌超声分期标准

宫颈癌超声分期标准主要参考2018年[5]国际妇产科联盟( International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO) 的临床分期：IA1期和IA2期病灶仅在显微镜可见，肉眼不能看见，超声检查阴性，为本研究未纳入病例；IB期病灶肉眼可见，但病灶局限于宫颈，根据病灶最大径线分为3个亚型，IB1期为超声测量病灶最大径线2 cm以内，IB2期为超声测量病灶最大径线大于等于2 cm小于4 cm，IB3期为超声测量病灶最大径线大于等于4 cm；IIA期为经盆底超声检查发现阴道上2/3段有病灶累及，该节段阴道气线中断、消失、扭曲，阴道下1/3段阴道气线完整、清晰，IIA1 期为超声测量病灶最大径线小于4 cm，IIA2期为超声测量病灶最大径线大于等于4 cm；IIB期为超声检查发现病灶浸润至宫颈外，宫颈浆膜层中断。III 期为病灶浸润阴道下1/3段或(和)浸润骨盆壁，或(和)造成肾盂积水，或(和)浸润盆腔或腹腔淋巴结，IV期为病灶浸润膀胱粘膜或直肠粘膜或(和)远处器官转移，因为超声对骨盆壁以及对盆腔淋巴结显示困难，所以超声较难对宫颈癌的III期和IV期得出分期诊断结论，为本研究未纳入病例。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0软件处理本研究的78 例患者的所有数据，符合率用率(%)表示。采用卡方检验计算联合超声检查与经阴道超声检查对宫颈癌分期诊断符合率的差异性，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术后病理结果

78例宫颈癌患者经手术后病理分期为：IB1期9例，IB2期16例，IB3期15例，Ⅱ A1期20例，Ⅱ A2期13例，Ⅱ B期5例;鳞癌58例，腺癌10例，腺鳞癌6例，透明细胞癌4例;病灶最大径线2 cm以内11例，2～4 cm(包括2 cm)36例，≥4 cm 31例; 病灶浸润阴道上2/3段38例，浸润宫旁5例。

2.2 联合超声检查与经阴道超声检查对宫颈癌分期诊断符合率比较

78例经手术后确定病理分期的宫颈癌患者，经阴道超声检查分期有45例与病理分期符合，符合率为57.70%，联合超声检查分期有71例与病理分期符合，符合率为91.03%。运用卡方检验计算两种检查方法对宫颈癌的分期诊断与手术后病理分期符合率的差异性，χ2=22.728,P<0.001,差异有统计学意义，联合超声检查对宫颈癌的分期诊断符合率明显高于经阴道超声检查(表1)。

表1 联合超声检查与经阴道超声检查对宫颈癌分期诊断符合率比较

3 讨 论

据统计，全球每年有52.76万人发生宫颈癌，有26.57万人因宫颈癌死亡[6]，超过88%的死亡病例发生在发展中国家，预计到2030年死亡比例会增加至98%[7-8]。我国卫生部的数据显示，2015年有98 900人发生宫颈癌,其中有30 500人死亡[9]。宫颈癌已严重威胁着女性的健康[10]。研究[11-14]表明，宫颈癌的分期是影响宫颈癌治疗及预后的主要因素。目前，国际上对于宫颈癌的分期采用的是2009年FIGO的临床分期[15]，该分期主要依据的是妇科医师的检查，主观性强。同时受宫颈癌病灶生长方向的影响，导致部分临床分期与手术分期不相符，如内生型宫颈癌的患者，妇科检查很难判定病灶的大小、周围组织浸润情况，容易出现错估病情[16]。因此宫颈癌的FIGO分期存在着局限性[17]。文献报道[18]，核磁共振检查对人体软组织分辨率高，特别是扩散加权成像的运用，能多角度、多层面的显示宫颈、宫颈与周围组织的关系，在宫颈癌的分期诊断中有较大的临床应用价值。但MRI检查费用高，单次检查时间长，在临床实际运用中受到一定的限制。

经阴道超声检查费用低廉、检查时间短。阴道探头距离宫颈位置近，图像分辨率高，能清晰显示宫颈的形态、大小、回声，前后壁对称情况、肌层回声、宫颈内膜情况，并且彩色多普勒超声及频谱多普勒超声还能观察病灶内血流分布、血流阻力指数情况，有助于宫颈癌的准确诊断。本组78例宫颈癌患者超声声像图主要表现为宫颈体积增大、前后壁不对称、回声不均匀、“团块”感、内膜回声紊乱。彩色多普勒超声检查显示宫颈癌患者的血流信号较丰富，血流信号等级多位于III～IV级。频谱多普勒超声检查显示宫颈癌的血流阻力指数多表现为低阻力。同时经阴道超声还能观察病灶与周围组织的关系、测量病灶的最大径线、显示宫颈浆膜层的连续性，可以为宫颈癌的FIGO分期提供一定的影像学参考证据[19-21]。但由于经阴道超声检查探头位于患者阴道穹窿部，超声声束向宫颈及其深部的盆腔扩散，无法到达阴道部，阴道图像分辨率低，不能准确地显示阴道、宫颈外口情况，应用于宫颈癌的分期存在着局限性，本组研究病例经阴道超声检查对宫颈癌分期诊断与手术后病理分期符合率为57.7%，符合率较低。

目前，国内很多医师会运用盆底超声筛查产后女性有无盆腔脏器脱垂，但很少运用盆底超声检查女性盆底器官(包括肛管、阴道、宫颈外口、尿道等)及其周围组织有无占位性病变[22]。本研究利用盆底超声对盆底器官显示的优势，将探头置于患者阴道外口，探头离阴道位置近，图像分辨率高，可以清楚地显示宫颈外口、阴道全貌，弥补了阴道超声对宫颈癌分期的不足。同时盆底超声检查还能清楚地显示前盆腔的尿道、膀胱，后盆腔的肛管、直肠，可以较清楚地显示宫颈外口及阴道内病灶与前、后盆腔的关系，对宫颈癌的分期诊断提供了可靠的影像学参考证据。本组78例研究病例，经阴道超声联合盆底超声检查有71例与手术后病理分期符合，符合率为91.0%，符合率较高。但由于宫颈癌的病灶形态多不规则，采用超声对病灶进行测量时，有时难以获取病灶最大切面，导致联合超声检查对宫颈癌的分期有极少部分与手术后病理分期不符；同时由于经阴道超声对阴道显示的局限性以及盆底超声对宫颈显示的局限性，联合超声检查对有阴道浸润的宫颈癌患者常不能在一个切面上清楚显示宫颈及阴道内病灶全貌，因此对病灶最大径线的测量存在着误差，也使得少部分病例超声分期与手术后病理分期不符。联合超声检查组有7例分期与手术后病理分期不符，主要是由于上述原因所致，但本组联合超声检查对宫颈癌的分期诊断符合率仍然远高于单独运用阴道超声对宫颈癌的分期诊断。

综上所述，经阴道超声联合盆底超声检查能给宫颈癌的临床分期提供可靠的影像学参考数据和图像，大大提高了宫颈癌分期诊断的准确性，对宫颈癌治疗方法的选择及患者预后的评估均有重大意义，值得在临床中广泛推广应用。

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