山东省县级医疗机构医疗废物无害化处置模式构建

薛源赠晖 董守庆 马莹莹 董 岩

（中国石油大学〔华东〕,山东 青岛 266580）

2019年以来，我国医疗废物产生量激增，给相应的城市管理和环境保护工作带来了新的挑战。这里的医疗废物除了指医疗机构产生的药物性、损伤性、化学性、病理性和感染性五大类医疗耗材外，还包括居民日常生活中的个人防护及消毒用品，主要是一次性防护口罩、酒精消毒棉和止血棉签等。井喷式增长的医疗废物给部分城市原有的医疗废物处置系统带来了沉重的压力，如果医疗废物得不到快速妥善的处理，有可能引发二次污染以及病毒扩散，并且会给生态安全带来潜在的风险，对人类居住环境及健康产生不利影响。

县乡地区原有医疗废物处置设施建设普遍滞后，疫情防控转入常态化之后，如何根据地区实际情况构建一套县乡地区现实有效的医疗废物无害化处置模式成为各地都在积极探讨的问题。在此大背景下，通过对医疗废物无害化处置的理论基础进行研究分析，针对山东省X县医疗废弃物无害化处置展开实践调研，依托国内现有典型模式结合调研反馈信息提出了县乡地区医疗废弃物无害化处置综合模式的新构想。

1 疫情下医疗废物无害化处置之法律适用与现状

1.1 医疗废物无害化处置法律适用梳理

如表1所示，医疗废物无害化处置法律法规体系包括国家制定的有关环境保护、固体废物污染防治以及相关危险废物处置工作的法律、法规和规范性文件、规章和规范性文件、相关司法解释、行业规范等。其中，行业规范多由医疗废物处置相关行业协会主持制定，用以专门规范尚未形成国家标准但又需要在特定行业领域内统一技术要求的事项。行业标准属于弱效力规范，不得与现行相关国家标准相抵触。行业标准制定后应报备归口管理部门统一管理，在国家标准缺位时用以规范相关行业从业行为，国家标准出台后即行废止。

表1 医疗废物处置相关法律法规

1.2 疫情下医疗废物无害化处置的国内模式现状

1.2.1 河北省石家庄市模式

根据定点医院、核酸检测点和各县乡隔离点所在地区不同，规划医疗废物收集转运的具体线路、专门人员及车辆配置。通过各县乡之间医疗废物的收集及转运至医疗废物处置中心和充分利用医疗废物处置机构的信息化平台进行管理，从源头到最终处理对医疗废物进行全闭环管理，使医疗废物处理水平得到进一步的提升。河北石家庄模式的核心制度包括三个方面。一是双层打包，条形码信息覆盖。对专门存放医疗废物的垃圾桶实行双层“鹅颈式”打包，每个垃圾袋外粘贴条形码并在记录本上进行登记。二是专车专人，保障运输环节。特种医废转运车每天会配备负责各县乡的专门人员，在规划的线路上进行运输，避开人群，减少感染概率。三是两级焚烧，助力环境无害。一燃室集中处理有机物质，把有机物质燃烧成可燃烟气；之后二燃室，炉内温度1 200 ℃，医废固体分解，形成烟气和烟渣，剩余的对环境无害的底渣可以进行填埋处理，对环境无害。

1.2.2 上海市金山区模式

上海市金山区公共卫生临床中心自新冠肺炎疫情暴发以来便展开探索，逐步确立了效果显著、特色鲜明的“全流程监管、定点专人专车、闭环式管理”医疗废弃物“自产自清、即产即清”模式。所谓“全流程监管”，就是指在医疗废物的产生、分类、收集、转运、处理和排放过程中采取不同的措施实现全覆盖的监督和管理。所谓“专人专车定点”，包括：医疗废弃物处置的工作人员按照职责分为保洁人员、收集人员、处置人员、管理人员；医疗废弃物采用专人、专车、定时、定线的方法对其封存容器进行收集、运送，中途不应无故停留和离开医疗废弃物。所谓“闭环式管理”，重在突出提升各县区定点医院医疗废弃物处理能力，在各定点医院配置气化式回转窑无害化焚烧系统，将产生的感染性医疗废弃物留在污染源头，实现真正意义上的“零”外运，真正做到医疗废弃物“自产自清”和“即产即清”。这在避免感染性医疗废弃物外运造成二次污染的同时，也降低了定点医院患者及医护人员的感染风险，有效遏制新冠病毒的传播。

1.2.3 海南省三亚市模式

三亚市常住人口不足100万，医疗废物日常产生量平均不足3 吨/天，作为滨海旅游城市，三亚市医疗废物产生量亦随旅游人口变化有所波动。在这种情况下，县乡地区单建医疗废物处置设施面临成本高、负荷低、运行不稳定、设施建设无用地等难题，而且重复建设严重浪费资源，不符合经济协调原则。为解决上述问题，三亚市全面提升医疗废物全过程精细化管理，实行市、县、乡三级网格一体化统筹治理模式，对所辖县乡的医疗废物进行集中收集和处置。

1.2.4 已有模式的深入剖析

基于对国内先进模式的调研，比较上述3种典型模式可发现，上述模式存在以下共同点以及缺陷。

（1）共同点

①专人专车专路线，实行全过程闭环化管理

医疗废弃物的收集和运输采用专人专车专路线的方法，特种医废转运车每天定时去往各大医疗机构、隔离点、核酸检测点，配备专人进行医废收集，并且采取固定线路，远离人群，远离密集路段，同时中途不可无故停留和离开医疗废弃物，直至将其运输至处置中心，实行全过程闭环化管理。

②革新处置技术手段，实现更高水准无害化

采取二级焚烧技术和气化式回转窑无害化焚烧技术，对医废进行高温二次燃烧，同时在检测室随时查看燃烧室的各种参数，保证温度和氧气量等参数正常，保证医废充分燃烧。燃烧后剩余物对环境无害，可直接与生活垃圾共同进行填埋处理，使医废在末端彻底实现无害化。

③条形码信息化全覆盖，医疗废物全程可溯源

各个科室和隔离病房配备专有黄色医废垃圾箱，每个垃圾箱在收集时先进行消毒，再采用双层“鹅颈式”打结方法，防止在收集过程中造成感染。同时，在每个医废垃圾袋外粘贴专有条形码，并在登记本上进行详细登记，保证医废来龙去脉可掌握，从末端可直接溯源，全过程信息监管和共享，保证每一袋固废垃圾都能被有效处置。

④乡、县、市监管部门联动，形成网格化治理

建立分工明确、部门联动、区域协调的监管体制，市级主管部门责任层层传递落实，从上到下职责明确，各区县建立部门联动监管，同一层级分工明确。同时，组建跨区执法委员会，在各个乡镇或者街道社区中选取专人担任网格员，在监管过程，若发现问题，及时进行整改，构建网格式的监管体系。

（2）缺陷

①医疗废物无害化处置法律法规适用缺乏现实可操作性

医疗废物的无害化处置包括回收、暂存、运输、预处理和最终处置等诸多环节，且不同环节的流程安排、操作技术和处置标准等都存在较大差异，这些都需要法律制度作出具体回应。但现行法律法规为追求法律的统一性和完整性，对医疗废物的无害化处置操作和执法程序只是简单地进行了抽象化的原则性规定[1]，而地方在适用相关法律法规时也未针对医疗废物的特殊性和地方实际情况做出具体的规范说明，只是发布了一些工作通知和政策性指示文件，导致在医疗废物的实际处置过程中医疗机构和相关单位难以根据具体法律法规进行规范化操作。

②法律法规之间的协调性不够，职责分工不清晰，相关部门存在职责缺位现象

医疗废物的无害化处置涉及卫生健康、生态环境、城市管理和综合执法等多个相关部门的协调配合，但现有的法律法规和各地出台的规范性文件多将医疗废物处置过程中的疾病防治、污染防治和社会管理人为地分割开来，分别由各专属职能部门负责监管执行，对具体的工作方式、工作手段、工作机制未作出针对性规范，有各自系统内的监管体系，但缺乏联合监管体系，且未建立独立的系统外第三方监管模式，在实际工作中易出现执法重叠或执法空白，甚至在问题出现时各部门之间相互推诿，严重减损行政效率，不利于医疗废物的及时安全处置。

③医疗废物处置监管缺乏公众参与，处置设施建设社会资本引入不足

公众参与医疗废物处置过程主要体现为遵守相关法律制度，监督相关部门切实履行法律法规赋予的权力、义务和职责，为地区医疗废物无害化处置建言献策。有序扩大公众参与，可以提高政府决策的民主性、科学性、合理性[2]。但现阶段各地医疗废物处置工作大多强调民众充分配合政府施政、积极履行相应义务，属于末端参与，忽视了公众参与对医疗废物无害化处置前端治理的作用。

2 山东省X县医疗废弃物无害化处置实践调研

2.1 调研过程

2.1.1 调研焦点

调研团队在认真阅读、深刻分析相关专家座谈讲话、演示文稿、论文、新闻等材料后，结合新冠肺炎疫情下我国医疗废物无害化处置的现有模式以及医疗废物处置相关法律制度体系，讨论并决定将调研焦点集中于山东省X县医疗废弃物处置现状及无害化治理模式研究方面，具体包括山东省X县医疗废弃物处置的现状及其困难和原因分析，并在此基础上构建县乡地区医疗废弃物无害化处置新模式。

2.1.2 调研对象

本次调研注重线上与线下相结合，采取了线下走访座谈、发放调研问卷与线上文献梳理同步进行的方式。由于本次调研的主题是新时期山东省X县医疗废弃物处置现状及无害化法律问题研究，针对的主要是医疗废弃物处置的从业人员以及相关研究人员，因此与研究医疗废弃物处置的专家以及调研地区负责医疗废物处置的部门领导进行了线上座谈，同时，还制作了调研问卷。为了确保反馈数据的真实性、有效性和代表性，问卷的发放对象主要是山东省X县医疗机构和相关政府部门的工作人员、高校和科研院所的医疗废物处置研究人员以及X县的当地居民。

2.2 调研进展及现状

2.2.1 山东省X县医疗机构情况汇总

山东省X县现有医疗机构367家，其中有2家二级医院，其余均为一级以下医疗卫生机构，包括乡镇卫生院7家、疾控中心1家、民营医院8家、社区卫生服务中心1家、社区卫生服务站3家、村卫生室26家、诊所医务室卫生所79家，此外还有暂存处57处。除3家中医诊所外，其他医疗机构和暂存处均与卫康医疗废物处置公司签署了协议，一级以上医疗机构相关转联单记录详细，暂存处与村卫生室交接时均有转联明细，县区内除3家中医诊所采用纯中医疗法不产生医疗废物，其他医疗机构的医疗废物处置均能实现全覆盖。

2.2.2 山东省X县医疗废物产生情况

2020年山东省X县共计产生医疗废物343 242.841 kg，其中感染性医疗废物301 152.634 kg、损伤性医疗废物39 223.952 kg、病理性医疗废物1 179.655 kg、化学性医疗废物592.48 kg、药物性医疗废物1 094.12 kg。因该县所在市无处置能力，绝大部分医疗废物被跨区转移至相邻市医疗废物集中处理中心处置。

2.2.3 专家座谈结果及简要分析

为了准确地了解我国在医疗废弃物处置中存在的问题，本次调研联系了市卫生计生委的专家进行了线上座谈，座谈内容涵盖医疗废弃物处置中的传统问题以及新时期县、乡政府以及民营医疗机构对医疗废弃物的无害化处置问题，主要包括以下几个方面。

图1 调研进程记录

（1）医疗废弃物处置工作中的传统问题：①医疗废物处置过程监督缺位；②缺乏医疗废物处置规定细则；③医疗废物处置效益低，机构设置不健全；④医疗废物处置不当，严重威胁环境安全。

（2）新时期随着医疗废物产生量的不断增加，环境容纳量日趋饱和，原有医疗废物无害化处理的措施会面临日益复杂的问题：①我国法律缺乏针对医疗废物无害化处理的专门制度规范和技术指导；②医疗卫生机构对于医疗废物的自行处置能力十分有限，收集、暂存、转运环节有待进一步规范化[3]；③针对医疗废物处置能力不足而通过非医疗废物专业处置设施开展医疗废物处置活动，需关注相应设施的污染物排放监管、经营主体适格情况及经营许可豁免等问题；④国家及地方各职能部门间的联合执法机制需进一步规范和完善。

（3）当前我国医疗废物无害化处置工作主要由生态环境部对口职责部门统一指导和监督，组织颁行医疗废物处置技术标准、行业政策和应急专项预案。地方各级环境保护行政主管部门在本级政府的统一领导下，根据中央指导意见和指示精神负责协调和监督医疗废物管理和应急处置工作。

（4）在新时期，医疗废物无害化处置的责任主体包括政府，医疗废物产生、收集、运输、贮存和处置单位以及社会公众等。其中政府的监管职能是领导性质的，具体表现在制定政策、督促检查和追究责任方面。医疗废物产生、收集、运输、贮存和处置单位作为管理和处置医疗废物的主体，负有防止疫情传播的本质安全主体责任。其他企事业单位、群众和社会团体对医疗废物无害化处置均有监督义务。目前各主体的沟通和配合工作还有待进一步加强。

2.2.4 调查问卷结果及简要分析

本次调查共收回问卷487份，其中医务人员和废物管理人员反馈问卷295份，普通群众反馈问卷192份，问卷反馈数据整理如表2。根据调查数据进行分析，医务人员和废物管理人员对医疗废物知识的知晓情况相对较好，尤其是对医疗废物危害的认识比较充分，但在医疗废物分类、有关法律法规和回收利用知识方面仍有欠缺；而在普通群众方面，其对医疗废物知识的知晓情况十分有限，尤其对医疗废物概念、医疗废物分类和自我防护知识方面的了解更为不足。

表2 山东省X县公众对医疗废物管理知识知晓情况调查统计表

由此来看，X县医疗废物处置队伍建设专业化水平较高，但是对医疗废物相关知识的宣传力度不足，公众医疗废物处置意识薄弱，尤其是普通民众日常生活中未能普遍做到对医疗废物的区别化分类，这样会给后续医疗废物的收集、转运和处理增添诸多负担和隐患。

2.3 调研问题及分析

2.3.1 对小诊所医疗废物处置的监督能力不足

县区一级环境保护局是当地医疗废弃物处置监督工作的直接责任单位，环保局的积极履责对辖区环境安全和居民健康生活具有不可替代的作用。环保局是环境保护部门的主要职能部门，随着社会的发展，人类对环境的作用越来越频繁，加之生态环境部门面临职能整合关键期，环保执法工作新情况、新问题不断涌现，不免对医疗废物处置监管有所乏力，对数量众多、设立分散的街道小诊所产生的医疗废物数量及规范化转移情况更是难以动态掌握，存在极大的二次污染风险。

2.3.2 相关职能部门间配动机制不健全

监督管理部门职责的界定较为模糊，大多存在职责范围“画地为牢”的条块分割现象。医疗废物的执法主体涉及卫生健康、城管执法、环境保护等部门，现有法律法规对各部门职责的界定较为模糊，操作性不够强，导致医疗废物监管执法上的各自为政；同时，在实际工作中各执法部门之间缺乏有效沟通和协调，联合执法较少。由于监管执法频率较低，对可能出现的违法行为难以做到件件查出，法律威慑力有限，违法行为屡禁不止，导致医疗废物管理制度无法有效实行。

2.3.3 当地医疗废物处置能力不足

调查显示，2019年，虽然该县92.7%的医疗卫生机构与医疗废物集中处置中心签订了收集转运处置协议，但这些医疗废物集中处置中心全部属于相邻市。该县在2020年刚刚申报相关支持医废危废协同处置项目，还未投产使用，且仍然不具备支持即产即清的医疗废物转运和处置设施建设项目，医疗废物由无害化处理到资源化利用更是十分有限。甚至该县所在市尚且不具备处理病理性、药物性、化学性医疗废物处置能力的机构，需要外运至外市处置，可见当地医疗废物处置能力之低。

2.3.4 医疗废弃物跨区转移管理不规范

该县所在市对医疗机构产生的病理性、药物性、化学性医疗废物无法处置，需要外运至外市进行处置。此过程涉及贮存、运输、处理和处置等诸多环节，且不同环节的操作流程、管理标准均存在较大差异，但现行法律法规为追求法律的完整性，仅用法律原则作为相关制度的具体回应。县乡地区缺少配套统一的处置技术规范、标准，且医务人员和各环节工作人员对医疗废物管理知识的知晓度有待提高，缺乏配套的岗前培训。这一切都容易在医疗废物的转移、运输过程中造成一定感染风险。

3 山东省X县医疗废弃物无害化处置新模式的构建

3.1 构建“台账申报、信息共享、闭环式转运、社会参与”的医疗废弃物无害化处置新模式

山东省X县常住人口仅有50万左右，医疗废物日常产生量平均不足1吨/天。作为一个从开发历史来讲十分“年轻”的城市，其本地常住人口较少，工业发达，外来输入人口极多，更是一个典型的“劳动输入性”城市，因此在疫情暴发期间，其与疫情高风险地区的人员流动极少，感染的概率较低。通过对河北石家庄、上海金山、海南三亚三地处置模式的探索，针对山东省X县在医疗废弃物无害化处置中的现存问题，可提出改善建议，改良当地原有处置模式。

第一，建立医疗废物管理台账，强化源头管理。医疗卫生机构对医疗废物进行分类预处理，规划专门回收区，建立相应的医疗废物管理数据库，依法将医疗废物的种类、日产生量、暂存、动态流向和末端处置情况向生态环境主管部门统一申报备案。

第二，搭建医疗废物监管信息系统，建立部门联动监管机制。探索新的医废处理一体化智慧平台，应用物联网及大数据基础，实时掌控医废的产生量、分类、暂存、运输节点及相关通道，覆盖区域内的医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，实现信息互通共享[4]。

第三，引进社会资本，高标准建设医疗废物处置项目。依法放宽市场准入，鼓励民间资本参与医疗固废无害化处置项目建设，革新处置技术手段，实现更高标准无害化。统一辖区内经营主体，破解设备稳定运行对充足处置量的要求以及医废处置无害化过程的有效衔接。

第四，落实医疗废物转运联单制度，实现医疗废物“闭环式”处理。医疗废物转运交接必须由注册报备人员专职负责，各环节交接要做好审查和转移登记工作，必须有信息留档。在医疗废物的产生、分类、收集、转运、处理和排放过程中采取不同的措施实现全覆盖的监督和管理，采用专人、专车、定时、定线的方法对医疗废物进行收集、运送，利用优化算法，进行资源整合，统一调度，实时监控，提高疫情环境下医废的处置效率。

3.2 模式落地情况及分析

调研团队有幸参加山东省X县环境保护局与人大代表、政协委员面对面活动，在大会上将以上模式进行汇报演示，得到了与会代表的认可。会后，本模式作为重要的政策建议被该县环保局采纳。新模式在该县已经得到了部分实现，目前该县已将医疗废弃物“闭环式”管理方法以规范性文件的形式下发给相关责任主体，并且成功申报医疗废物无害化集中处置项目，建立医疗废弃物处置有限公司，将高温灭菌技术及医废等离子技术作为公司的核心支撑技术。但因为实施时间较短，还未能对运营数据进行充足收集，因此本文在此仅对已实施部分具体内容进行阐述并作简单分析。

3.2.1 辖区内成功普推行医疗废弃物“闭环式”管理方法

该县在本辖区内采用专人、专车、定点的方法对医疗废物进行收集、运送，并且在医疗机构内部统一了医疗废弃物产生、分类、收集流程的标准，利用优化算法，进行资源整合，探索新的APP机制，实现医疗废物掌上化，扫描可查询医疗废物来源、数量、种类及转移处置信息等。实现了医疗废弃物所有环节的全监管，提高新时期下医废的处置效率。

在推行医疗废弃物“闭环式”管理方法的同时，该县还相应实施了一系列配套措施。对于医疗机构内可能产生医疗废弃物的区域如抽血室、检验室等，应采取张贴标语、宣传海报以及语音宣传等措施，避免医疗废弃物外泄。同时该县还升级了运输环节的设施条件，对医疗废弃物设置了专门的密封容器进行收集、运送，避免污染环境，并且采用手机定位打卡系统，监督运输责任人中途不得无故停留和离开医疗废弃物。运送车辆配备了应急处理所需的废弃物收集工具、消毒器具和用品、警戒线等，以便针对转运过程中医疗废弃物渗漏、遗撒等情况及时进行消毒处理。

医疗废弃物“闭环式”管理的最大优势在于：大大增强了该县应对突发传染病疫情的能力，确保新时期下医疗系统的安全、连续、稳定运行；避免了转运过程中病毒二次传播的风险；实现了医疗废弃物的全流程可追溯，保障了医护人员、患者及广大人民群众的健康安全。

3.2.2 建成全市首家医疗废弃物处置有限公司

山东省X县医疗废弃物处置有限公司根据中华人民共和国国家标准GB 39707—2020《医疗废物处理处置污染控制标准》要求，将医疗废物处理处置设施建立在距该县生活垃圾集中处置设施200 m内，依托生活垃圾集中处置设施，建设高温灭菌装置和等离子处置装置，处理医疗废物焚烧残渣和经消毒处理的医疗废物。

如图2所示，医疗废物集中处置高温灭菌技术以高温饱和蒸汽为工作介质，利用其较强的穿透力，深入灭菌物品内部并释放出蒸汽内含的潜伏热，使灭菌物品迅速升温达到灭菌温度后维持一段时间，使微生物的蛋白质凝固变性，从而将所有微生物包括细菌芽孢全部杀死。高温灭菌法是一种简便、可靠、经济、快速和容易被公众接受的灭菌方法。经过处理后的医疗废物可被当作普通生活垃圾送到垃圾发电厂进行焚烧发电，有利于推动实现医疗废物的无害化处理和资源化利用[5]。

图2 医疗废物集中处置高温灭菌技术原理示意图

为应对特殊时期可能引起的突发紧急情况，尽快彻底处理处置医疗废物潜在的巨大危害，X县医疗废物集中处置项目在原有高温灭菌技术的基础上，配套使用等离子技术（如图3），彻底摧毁二噁英，降低NOx产出，防止二次污染和病毒传播，真正实现医疗废物处置的减量化、稳定化、无害化、资源化。

图3 医疗废物等离子技术无害化处置工作示意图

4 结语

医疗废物的不断增多给环境污染防治带来了沉重的压力，新时期，生态环境安全成为国家工作的重心之一。为防止二次污染以及病毒扩散，化解生态环境潜在风险，如何安全高效地对医疗废物进行无害化处置成为社会迫切需要解决的问题。本调研报告以新时期中国县乡地区医疗废弃物无害化处置模式研究为核心，首先梳理并阐述了我国医疗废物无害化处置法律法规体系，在此基础上，对新冠疫情下医疗废物无害化处置的国内典型模式进行了考察分析，重点对山东省X县医疗废弃物无害化处置现状展开实践调研，总结出X县现有医疗废弃物无害化处置的四点不足，在参考相应文献和研究成果后，有针对性地提出了X县医疗废弃物无害化处置新模式建构构想。这对我国县乡地区医疗废弃物无害化处置具有重要的借鉴意义和参考价值。