基底动脉尖综合症静脉溶栓治疗1例

张海静，兰 俊，黄美松，陈太军，李 洁，宋典意，李国臣

1 临床资料

1.1一般资料患者，女，78岁，因“突发失语、左侧肢体无力2 h余”于2020-08-18 15:54入院。现病史：家属代述2 h前患者午休后突发吐词不清，喉间痰鸣，左侧肢体无力，无呕吐及二便失禁。意识逐渐模糊，急诊颅电子计算机断层扫描（Computed Tomography，CT）未见出血灶，以“急性脑梗死”入院。既往史：高血压病二十余年，冠心病十余年，瓣膜病、房颤（口服有华法林）、慢性心力衰竭六年，慢性支气管炎病史不详。否认糖尿病、手术外伤史、输血史及药物过敏史。

1.2体格检查 体温36.4℃，脉搏98次/分，心率140次/分，呼吸21次/分，血压180/120 mmHg。发育正常，营养可，意识模糊，精神差。双肺未闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。CHA2DS2-VASc评分（注：评估房颤患者的血栓栓塞风险，2分以上需要干预）：8分，出血风险评估：3分。专科检查：意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，右眼向左侧（患侧）凝视。左侧肢体肌张力降低，肌力0级。病理征阴性，脑膜刺激征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）评分：14分。

1.3辅助检查颅脑+胸部CT示：（1）双侧基底节区腔梗，脑萎缩；（2）双肺支气管血管束紊乱，心脏稍大，主动脉及冠脉硬化。心电图：快室率房颤。实验室检查：新冠病毒抗体IgG、IgM均阴性（-）；肌红蛋白：＜2.5 ng/ml，肌钙蛋白I：＜0.05 ng/ml，N末端-前脑钠肽：606.30 pg/ml（0～300），D-二聚体测定：2.06 ug/mL（0～0.5）；天冬氨酸氨基转移酶：50 u/l（0～40），乳酸脱氢酶测定：246 u/l（114～240）；葡萄糖：8.32 m mol/l（3.9～6.1）；甘油三酯 2.50 m mol/l（0.40～1.81），同型半胱氨酸测定：22.48 u mol/l（0～15），超敏C反应蛋白：4.52（0～3）。凝血功能、肾功、电解质、血常规均未见明显异常。

1.4诊治过程入院拟诊断：（1）脑梗死；（2）老年性心脏瓣膜病 房颤 心力衰竭 心功能Ⅲ级；（3）高血压病 3级 高危。处理如下：（1）吸氧告病危，持续心电、血压、血氧饱和度监测，观察神志、瞳孔变化等；（2）积极完善相关辅检；（3）拟行阿替普酶静脉滴注溶栓及对症治疗；（4）积极处理并发症。于2020-08-18 16:38开始溶栓，患者入院到静脉溶栓时间（Door-to-Needle Time，DNT）55 min（≤60 min），6.5 mg阿替普酶1 min内静推，剩余58.5 mg 1 h内泵入。18:00患者血压偏高，快速房颤，心内科考虑慢性心衰竭急性发作，予半卧位、扩管、利尿、控制心室率等处理。溶栓后1 h，患者意识清楚，可说出简单词语，左侧肢体无力以及右眼向左侧凝视较前减轻，NIHSS评分：6分。床边心脏彩超：左房扩大；主动脉瓣钙化伴反流以及二、三尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能减退；左心收缩功能测定：射血分数（Ejection Fraction，EF）：54%，左室短轴缩短率（Fraction Shortening，FS）：29%。颈部血管彩超：双侧颈动脉多发粥样斑块形成，双侧颈总动脉内中膜增厚，右侧椎动脉血流逆流（考虑右锁骨下动脉近段狭窄可能）；双下肢血管彩超：双下肢动脉硬化并广泛斑块形成，双下肢小腿肌间静脉血栓形成。N末端-前脑钠肽：1830.80 pg/ml，血常规：白细胞计数：10.59* 10^9/L，中性粒细胞百分比：82.80 %，超敏C反应蛋白：14.76，D-二聚体测定：8.67 ug/mL，2019新型冠状病毒 RNA：阴性（-），肾功、电解质、心肌酶谱、凝血功能均正常。（溶栓后）复查颅+胸CT及头颈部CT血管造影（CT angiography，CTA）2020-08-19：（1）小脑半球、右顶叶和双侧基底节区腔梗，脑萎缩；（2）双肺下叶后底段炎性病变，双侧胸腔少量积液，心脏增大，主动脉及冠脉钙化；（3）双侧颈内动脉多发附壁斑块形成。2020-08-21患者意识清楚，可说出简单的词语，左侧肢体无力好转，右眼向左凝视消失；粪常规+隐血试验正常；心电图：室早二联律；电解质：钾：3.41 mmol/l，钠：133.70 m mol/l；D-二聚体测定：1.92 ug/mL；血常规及血糖轻度波动，肾功、血气分析、凝血功能均正常。

图2 第2天颅CT图（小脑半球及右顶叶脑梗塞）

图3 CTA图（双侧颈内动脉多发附壁斑块形成）

1.5多学科会诊时间：2020-08-21 10:30张住院医汇报病例，见图1至图4。

图1 入院时颅CT图（无出血）

图4 抗凝后颅CT图（右侧小脑半球出血性脑梗塞）

影像科刘医师：患者2020-08-18发病后2 h，颅CT无出血显影。2020-08-19复查颅CT见小脑半球、右侧顶叶、基底节区均有低密度影，头颈部CTA可见右椎动脉入枕骨大孔处有多发附壁斑块，再发脑梗死的风险高。

内分泌科黄医师：患者血糖餐前7 mmol/L，餐后8～9 mmol/L，考虑应激引起，暂不处理。另外，下肢静脉血栓，禁止使用下肢气压治疗，同时还尽量减少在下肢静脉输液。

重症医学科李医师：患者双下肺可闻及细湿啰音，肠鸣音减弱，胸CT下叶后底段炎性病变，卧床亦可加重感染，考虑肺部感染与心衰互相影响。可应用哌拉西林他唑巴坦钠联合喹诺酮类消炎，完善降钙素原和尿常规检查，后期若感染加重，可行纤支镜检查。患者二联律，需排除恶性心律失常以及是否由洋地黄中毒引起的二联律。

心内科陈医师：2020-08-18查看病人时，患者呼吸困难，双肺呼吸音粗，闻及湿啰音，心率140次/分左右，经扩管、利尿、强心对症治疗后，目前患者心率平稳，听诊双肺呼吸音稍低，少量湿啰音。结合脑钠肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）变化，心力衰竭诊断明确，应积极控制入量，控制输液速度。目前患者房颤合并室早二联律，宜使用β受体阻滞剂，不主张使用胺碘酮。在心内科，心梗溶栓使用“双抗”12 h后可接着抗凝，但心肌纤维丰富，不易发生冠脉破裂出血。该病人急性脑梗，CHA2DS2-VASc评分：8分，非常适合抗凝，但脑梗静脉溶栓后，抗凝时机还应根据脑血管情况权衡利弊。

神经内科兰医师：根据患者症状（失语、左瘫）及影像学特点（小脑半球、右侧顶叶、基底节区均有低密度影），考虑为基底动脉尖综合征，根据其血管分布，有脑干梗死危险，溶栓挽救了缺血半暗带，溶栓后3 h，患者肢体肌力恢复，获益大于风险，证实溶栓有效。

1.6治疗经过抗感染给予哌拉西林他唑巴坦钠4.5 Bid（2020-08-20）+莫西沙星0.4 qd（2020-08-21），后查降钙素原正常，咽拭子查出阴沟肠杆菌，对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感，胸CT复查好转，2020-08-26停用。心衰治疗给予呋塞米、螺内酯、美托洛尔口服（鼻饲），间断呋塞米静注，控制入量，补充电解质也尽量口服。关于抗凝，下肢彩超提示有静脉血栓形成、卧床、D-二聚体波动以及CHA2DS2-VASc评分，在停用“双抗”下于2020-08-24给予利伐沙班 15 mg, qd(鼻饲)，2020-08-31颅CT发现右侧小脑半球出血性脑梗塞，后停用。2020-09-06出院时情况（住院35天）：患者神清，吐词不清，仍头晕、乏力，无发热。CHA2DS2-VASc评分：8分，出血风险评估：3分。专科检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反应灵敏，双眼球运动正常，左眼颞侧偏盲，四肢肌张力、肌力正常，病理征阴性，NIHSS评分：2分。颅脑CT：（1）血肿吸收期；（2）左侧小脑半球、右顶叶、双侧基底节区腔梗同前。实验室检查除低钠血症外均正常。出院医嘱：（1）利伐沙班10 mg（一周后开始口服），瑞舒伐他汀钙片5 mg，地高辛片0.125 mg，比索洛尔片2.5 mg，螺内酯片20 mg，呋塞米片20 mg，均为每日量。（2）二周后复查凝血、血常规、颅脑CT。2020-09-18随访，应用抗凝剂没有出现胃部不适和头晕加重等情况，病人目前生活能自理，言语不利及头晕均有好转。

2 讨 论

网络基底动脉尖综合征（Top of the Basilar Syndrome ，TOBS）由各种原因引起基底动脉顶端为中心的5条血管血液循环障碍致缺血性卒中的临床症候群。这5条受累血管为左右大脑后动脉、左右小脑上动脉、基底动脉，为丘脑、中脑、脑桥、小脑、枕叶、颞叶等部位的不同组合的多发梗死灶，TOBS临床表现复杂，脑干－间脑缺血的症状，包括垂直注视麻痹、会聚障碍、眼颤、眼睑上抬受限、瞳孔变化等眼部障碍；意识障碍、大脑脚幻觉、特殊虚构伴睡眠障碍的意识行为异常；运动及感觉异常；还表现为大脑后动脉支配的半球缺血症状，包括偏盲、皮质盲的视觉障碍以及神经心理异常。本病具有起病急、病情重、进展快、治愈难、致残率和病死率高等特点[1]。溶栓治疗已成为脑梗死最有效的治疗手段，TOBS也不例外，毕竟本病比一般的脑梗死更凶险[2]。

本例患者表现为在意识障碍的基础上出现左侧肢体瘫痪伴构音障碍，入院时右眼向左侧（患侧）凝视、出院时双眼球运动正常、左眼颞侧偏盲，颅CT示左侧小脑半球及右顶叶脑梗塞，双侧基底节区腔梗（溶栓后），说明既存在脑干区域的缺血状况，又有可能出现溶栓后栓子移动。出院时有头晕，也反证后循环缺血，本例诊断为TOBS成立。由于溶栓及时，所以取得了比较好的效果，避免了致残率和病死率高的发生。尽管患者中途出现肺部感染致心衰加重以及下肢血栓形成，经积极处理，平安度过危险期。

关于该患者脑梗死血栓类型以及阿替普酶适应症的问题，会诊专家认为符合混合型，既有心源性栓子脱落（房颤）的因素，也有脑动脉局部粥样硬化斑块（血管彩超显示颈、下肢动脉硬化及粥样斑块形成）的因素。也有资料显示，阿替普酶不仅对动脉血栓有益，而且对心源性脑栓塞也有作用[3]。

关于溶栓后是否继续抗凝以及何时抗凝问题，会诊专家认为患者静脉溶栓后虽已使用“双抗”，但患者D-二聚体稍高、房颤、且双下肢静脉血栓形成（血管彩超显示），病人卧床、感染均可增加血栓形成风险，CHA2DS2-VASc评分：8分，出血风险评估：3分，仍需要继续抗凝治疗以预防肺栓塞。根据深静脉血栓形成诊治指南，同型半胱氨酸偏高为血栓形成的内在危险因素之一，制动是常见外在危险因素，指南推荐早期首先使用利伐沙班[4]。至于抗凝治疗时机问题，一般认为脑组织软质脆、易破裂出血，根据指南推荐，急性期不予抗凝治疗，房颤脑梗死患者，4～14天后可开始口服抗凝治疗，而该患者症状平稳，出血风险评估：3分，可在5～7天后抗凝。若出现脑出血，可暂停抗凝治疗，本例患者在抗凝一周发现脑出血，停用一周后再用仍较安全。

关于本例患者肺部感染与心衰关系以及如何处理的问题，会诊专家认为，患者原有慢支，同时存在咽反射减弱，可引起吸入性肺炎，肺部听诊可闻及湿啰音，胸CT提示肺部感染，且血象偏高，肺部感染考虑为卒中相关性肺炎，以革兰阴性菌感染为主（后痰培养证实为阴沟肠杆菌，对哌拉西林他唑巴坦钠敏感），可使用双联抗生素治疗。而该患者的急性心衰，一方面与肺部感染致加重有关，另一方面也与其自身有慢性心功能不全有关，另外与脑内脏综合征也有关[5]。患者心衰使用利尿剂时关注电解质，以及低钠血症与渗透性神经脱髓鞘综合征关联关系[6]。心衰在对症处理，以及肺部感染、脑病向愈的前提下也逐步好转。

总之，本例TOBS患者在及时静脉溶栓和精准抢救的前提下虽然成功了，但临床指导意义重大：（1）在基层医院，溶栓仍是治疗急性卒中的最有效的方法，争分夺秒及时溶栓是治疗成功的关键；（2）对于心源性脑栓塞也可以应用阿替普酶而从中获益；（3）如果评估出血风险不大，病情平稳，可以尽早实施利伐沙班抗凝，若发现出血立即停用，然后再评估在启用；（4）由于TOBS病情较重，若老年人又有合并症或并病，早期发现并尽快处理显得尤其重要。