经静脉无水乙醇介入栓塞治疗下肢Klippel-Trénaunay综合征的边缘静脉疗效

王怀杰 谢 崇 蔺卫龙 周金榜 杨伟家 郭正团

西安国际医学中心医院小儿外科，陕西 西安 710010

Klippel-Trénaunay综合征（Klippel-Trénaunay syndrome，KTS）是一种复杂且罕见的先天性混合性低流速脉管畸形[1]，典型的临床三联征包括下肢毛细血管畸形（葡萄酒色斑）、肢体增粗和外侧静脉畸形。外侧静脉位于下肢外侧皮下，常与毛细血管畸形分布一致，而且外侧静脉在文献中也被称为Servelle静脉、边缘静脉或外侧边缘静脉[2]，本研究采用边缘静脉进行表述。边缘静脉起始于足背和足外侧静脉网，沿小腿向上走行于外侧皮下，可向上累及下肢全程，至臀部外侧后经臀部静脉进入髂内静脉系统[3-4]。随着疾病进展，可逐步出现边缘静脉及属支静脉曲张、血栓性静脉炎、血栓或肺栓塞等并发症[2,5]，因此需积极治疗边缘静脉。边缘静脉的外科治疗包括剥脱、切除和结扎[1,4]，但临床效果欠佳[2]；介入治疗包括血管腔内射频消融、腔内激光治疗和机械栓塞联合硬化剂治疗等[6-9]，血管腔内射频消融和腔内激光治疗后穿支再通率超过40%[10]，而且再通后还可诱发血管新生[11]。无水乙醇作为液体栓塞剂流动性好，对血管内皮细胞的破坏性强，可有效闭塞静脉主干、属支或穿支及潜在的边缘静脉侧支，再通率和血管新生风险可能更低，无水乙醇介入栓塞为各类脉管畸形的主要治疗方式[12]，因此本研究探讨经静脉无水乙醇介入栓塞治疗下肢KTS 的边缘静脉的安全性及有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年9月至2020年9月西安国际医学中心医院收治的下肢KTS患者临床资料，纳入患者均经体格检查、彩色多普勒超声检查、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、磁共振静脉成像（magnetic resonance venography，MRV）等影像学检查确诊存在边缘静脉。排除外科切除、无水乙醇介入栓塞联合射频消融治疗后边缘静脉主干已闭合的KTS患者。根据纳入与排除标准，纳入88例患者，男性37例，女性51例；年龄13个月～27岁，中位年龄6.8（1.8，11.0）岁。单侧84例，双侧4例；92条边缘静脉，其中9条边缘静脉向上累及腹壁或胸壁。

1.2 方法

局限性血管内凝血者术前常规抗凝治疗，皮下注射低分子肝素，每天100～150 U/kg，不超过4000 U/d，连用7 d。经静脉无水乙醇介入栓塞治疗下肢KTS的边缘静脉，栓塞前1 d在超声定位辅助下在手术的肢体表面用记号笔做标记线，描记边缘静脉的走行、范围及与深静脉主要交通处。手术时进行全身麻醉后气管内插管，取仰卧位穿刺患侧足背静脉网行下肢顺行静脉造影，再次检查边缘静脉走行和范围，并确认深静脉的通畅性，必要时稍变动患肢体位，以便于更好地暴露拟治疗区域并便于穿刺。选择足背外侧行边缘静脉远心端穿刺置入5F或6F血管穿刺鞘后，经导丝将5F 导管向近端引入后由肢体近端至远端行分段治疗。

88例患者边缘静脉分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型：Ⅰ型边缘静脉在膝关节下方与大隐静脉交通；Ⅱ型边缘静脉主要经细小的静脉丛引流入股浅静脉；Ⅲ型边缘静脉主要引流入股深静脉；Ⅳ型边缘静脉主要引流入臀静脉或经臀静脉引流入髂内静脉系统（包括腰升静脉）；Ⅴ型边缘静脉向上延伸至胸腹壁经腹膜后畸形静脉引流入下腔静脉。由于无水乙醇为液体栓塞剂流动性强，为降低损伤正常大隐静脉和股静脉风险，边缘静脉的主要流出道需阻断，阻断方法包括人工压迫、弹簧圈栓塞、经皮结扎、止血带加压和血管周围注射肿胀液。边缘静脉主要流出道阻断后，即开始分段治疗，自导管较快推注无水乙醇，1～2 ml 为1个单位，可根据造影情况重复推注，然后退出导管数厘米再次造影分型，推注无水乙醇。两次注射间隔不低于5 min，无水乙醇总量0.5～1.0 ml/kg 体重，成人不超过50 ml（图1）。

图1 边缘静脉的无水乙醇介入栓塞步骤

手术过程中，监测生命体征变化，如果无水乙醇注射后心率明显增快，停止操作，待心率恢复基线水平再继续治疗。术后常规使用弹力绷带或弹力裤加压，术区持续冰敷24 h、补液水化并碱化尿液。

1.3 观察指标

无水乙醇介入栓塞治疗终点为边缘静脉闭合（影像学检查提示管腔消失）、疼痛症状缓解和关节活动改善。手术相关并发症根据欧洲心血管介入放射学会（cardiovascular and interventional radiological society of Europe，CIRSE）[13]分类系统进行分级：1级为并发症在本次住院即缓解，无额外治疗且无后遗症，住院时间未延长；2级为住院时间延长＜48 h，无额外的术后治疗且无后遗症；3级为术后治疗或住院时间延长＞48 h但无后遗症；4级为并发症导致永久的轻微后遗症（仍可工作和独立生活）；5级为并发症导致永久的严重后遗症（不能独立日常生活）；6级为死亡。手术后3～6个月随访，包括临床检查、超声、MRI或静脉造影检查，评估边缘静脉闭合情况，即管腔闭合。

1.4 统计学方法

采用描述性统计学方法，计数资料以n表示，非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示。

2 结果

2.1 临床疗效

经静脉无水乙醇介入栓塞治疗232次，平均2.6（1.0，3.0）次/例。术后随访3～6个月，边缘静脉完全闭合72条，部分闭合4条，仍通畅16条；术后6个月边缘静脉闭合率82.61%（76/92）。

2.2 并发症发生情况

术中，5例次患者出现一过性肺动脉高压和低氧血症，在停止手术操作后均自行缓解（CIRSE 1级）。术后出现血红蛋白尿（CIRSE 1级）出现142例次；术后一过性发热，均为非感染性（CIRSE 1级）31例次；术后24 h内出现呕吐（CIRSE 1级）13例次，静脉补液后缓解。术后疼痛表现为局部疼痛或关节活动出现疼痛（CIRSE 1级）11例次，1个月内均消失。

7例次患者出现皮肤坏死或溃疡均＜2 cm，愈合后形成瘢痕而无功能障碍（CIRSE 2级）；1例次出现一过性腓总神经麻痹（CIRSE 1级），2周内恢复正常；1例次在术后两周出现穿刺部位感染伴高热（CIRSE 1级），局部引流并抗生素治疗后治愈；88例患者均出现边缘静脉治疗区域一过性皮肤水肿和色素沉着（含铁血黄素沉积，CIRSE 1级），未干预色素沉着在数月内自行消退。

3 讨论

KTS 为一类复杂的混合性脉管畸形，边缘静脉作为反流通道，在疾病进展中有重要作用，边缘静脉为胚胎残留的无瓣膜反流静脉，属于血管干型浅静脉畸形[2]。随着年龄增长，可能出现静脉瘀滞、局限性血管内凝血、慢性静脉高压、血栓形成及慢性肺栓塞等并发症[2,5]。因此，推荐早期治疗边缘静脉系统，降低并发症发生风险[6]。

研究显示，筋膜下穿支静脉内镜手术治疗边缘静脉，由于该方法采用切除方式，而KTS 红斑处的边缘静脉存在大量细小而密集的垂直分支与皮肤分离困难，导致手术时间较长，且大量细小属支无法处理[14]，因此临床较少采用该手术方法。近年来，研究显示静脉腔内激光治疗和射频消融可安全有效治疗静脉曲张、静脉畸形和边缘静脉等静脉疾病[6-9]。然而，边缘静脉穿支或侧支较多且复杂，光纤和射频导管到达范围有限，因此热消融作用范围受限[10]，而无水乙醇流动性强，可造成边缘静脉主干及其密集的穿支或侧支永久损伤，从而可能降低再通或复发风险。

目前无水乙醇介入栓塞治疗主要集中于动静脉畸形和干外型静脉畸形，显示出较好的安全性和有效性[12]。动静脉畸形属于高流速血管畸形，而边缘静脉属于低流速血管畸形，无水乙醇回心速度低于动静脉畸形，因此理论上安全性应高于动静脉畸形的无水乙醇介入治疗。但这样推测亦未必合理，因动静脉畸形通常会采取辅助措施降低流出道流速以提高栓塞效率[12,15-16]，无水乙醇用量通常低于最大单次剂量。而边缘静脉经静脉无水乙醇栓塞治疗中，通常手术中无水乙醇用量接近或达到最大量（1 ml/kg，成人不超过50 ml）。术后并发症结果显示，术中5例次患者出现一过性肺动脉高压和低氧血症，在停止手术操作后均自行缓解。

本研究中的病例亦未出现术后深静脉血栓或肢体瘀血性肿胀。随访中深静脉仍保持通畅，无受损征象。相反，部分股浅静脉纤细者，在边缘静脉治疗后出现股浅静脉变粗。波士顿儿童医院《KTS 临床实践指南》中提出假说：闭合扩张静脉可能会将下肢静脉回流转流入深静脉系统并促进静脉发育及改善血流动力学[17]。John[7]研究认为，边缘静脉内激光治疗和射频消融治疗的围手术期和术后均需常规预防性抗凝治疗。在本研究中，只有局限性血管内凝血者术前给予预防性抗凝。本研究随访过程中未发生深静脉血栓的原因：（1）在无水乙醇介入栓塞中，机械性阻断的静脉为穿支或侧支而非真正深静脉；（2）无水乙醇并非直接注射入深静脉；（3）在栓塞边缘静脉后，发育不良的深静脉可自发增粗，甚至可以扩张至接近正常直径，深静脉直径增加和血流增多也具有抗血栓形成作用。

由于本研究纳入患者中包括患儿，因此本研究疗效评价目标仅为边缘静脉主干的闭合，未比较无水乙醇介入栓塞与其他静脉闭合技术的疗效，包括弹簧圈填塞、静脉激光治疗、射频消融和辅助硬化治疗及上述方法的联合治疗。边缘静脉主干闭合后，残留的属支和伴发脉管畸形仍需进一步治疗，包括无水乙醇栓塞和其他硬化剂治疗。

综上所述，无水乙醇介入栓塞为一种有效的微创治疗方法。根据边缘静脉分段造影分型采取适当的流出道阻断技术，可提高安全性。