抗感染联合纤维支气管镜定位吸痰对重症肺炎患者肺功能及炎症反应的影响

吴嘉锟 司徒双苗 姚慧文 林福筹

【摘要】 目的：探討抗感染联合纤维支气管镜定位吸痰对重症肺炎患者肺功能及炎症反应的影响。方法：选取本院2018年2月-2019年12月74例ICU重症肺炎患者，按入组先后顺序编号，采用单双号将其分为对照组与研究组，每组37例。两组均行抗感染治疗，对照组采用密闭式吸痰管吸痰;研究组采用纤维支气管镜定位吸痰。比较两组的疗效及治疗前和治疗第7天的APACHEⅡ评分、肺动态顺应性（Cdyn）、浅快呼吸指数（RSB）、炎症反应指标。结果：研究组治疗总有效率高于对照组（P<0.05）。治疗第7天，两组APACHEⅡ评分均低于治疗前（P<0.05），且研究组低于对照组（P<0.05）;两组Cdyn、RSB均优于治疗前（P<0.05），且研究组均优于对照组（P<0.05）;两组IL-6、TNF-α、IL-10及PCT水平均低于治疗前（P<0.05），且研究组均低于对照组（P<0.05）。结论：抗感染联合纤维支气管镜定位吸痰可有效改善重症肺炎患者肺功能，减轻炎症反应，提升疗效。

【关键词】 抗感染 纤维支气管镜定位吸痰 重症肺炎 肺功能 炎症反应

Effect of Anti-Infection Combined with Fiberoptic Bronchoscopy Locates Sputum Aspiration on Lung Function and Inflammation Response in Patients with Severe Pneumonia/WU Jiakun， SITU Shuangmiao， YAO Huiwen， LIN Fuchou. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： -130

[Abstract] Objective： To explore the effect of anti-infection combined with fiberoptic bronchoscopy locates sputum aspiration on lung function and inflammation response in patients with severe pneumonia. Method： A total of 74 patients with severe pneumonia from February 2018 to December 2019 in ICU of our hospital were selected. They were numbered according to the sequence of enrollment， and divided into control group and study group by odd and even numbers， 37 cases in each group. The two groups were treated with anti-infection therapy. The control group was treated with closed sputum suction tube suction sputum， the study group was treated with fiberoptic bronchoscope locate sputum aspiration. The efficacy was compared between two groups， and the APACHEⅡ score， compliance dynamic （Cdyn）， rapid shallow respiratory （RSB） and inflammatory response indexes were compared between the two groups before treatment and at the 7th day of treatment. Result： The total effective rate of treatment of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. On the 7th day of treatment， the APACHEⅡ score in both groups were lower than before treatment （P<0.05）， and those of study group were lower than those of the control group （P<0.05）; Cdyn and RSB in both groups were better than before treatment （P<0.05）， and that of study group was better than that of control group （P<0.05）; the levels of IL-6， TNF-α， IL-10 and PCT in both groups were lower than those before treatment （P<0.05）， and those of the study group were lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion： Anti-infection combined with fiberoptic bronchoscopy locates sputum aspiration can effectively improve the lung function of patients with severe pneumonia， reduce the inflammatory response， and improve the curative efficacy.

[Key words] Anti-infection Fiberoptic bronchoscopy locates sputum aspiration Severe pneumonia Lung function Inflammatory response

First-authors address： Xinhui District Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.031

重症肺炎是呼吸内科常见的危重症疾病，肺部炎症病灶是其重要特征，可堵塞气道，阻碍患者自主排痰，引起肺组织中的炎性因子及黏液分泌物无法有效清除，有毒物质在机体内可诱发全身炎症反应（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），导致脓毒症、感染性休克、多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），甚至死亡[1]。文献[2-3]报道重症肺炎病死率约为15.8%～47.4%。抗感染是重症肺炎的重要治疗手段，通过抗生素清除体内炎症反应，改善临床症状。纤维支气管镜是一种检查兼治疗的工具，其通过光学反光镜让操作者在直视条件下清除病灶部位炎性分泌物及痰液，解除气道梗阻，缓解气道压力，减轻呼吸肌做功，改善氧合状况。本文分析了抗感染联合纤维支气管镜定位吸痰在重症肺炎的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018年2月-2019年12月74例ICU接收的重症肺炎患者。纳入标准：（1）均符合2007年美国胸科学会（ATS）与美国感染病学会（IDSA）发布的《成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南》中关于重症肺炎的诊断标准[4];（2）年龄18～80岁。排除标准：（1）合并严重高血压、心律失常等心、肝、肾功能不全;（2）合并免疫系统、内分泌系统、造血系统疾病;（3）合并恶性肿瘤;（4）伴主动脉瘤破裂风险、麻醉药物过敏、颈椎畸形、支气管哮喘等纤维支气管镜吸痰禁忌证;（5）中途转院或退出。所有患者按入组先后顺序编号，采用单双号将其分为对照组与研究组，每组37例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）抗感染治疗。两组患者均参考2007年ATS/IDSA发布的《成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南》中关于重症肺炎抗感染指导意见，给予注射用哌拉西林他唑巴坦钠（生产厂家：瑞阳制药有限公司，批准文号：国药准字H20073600，规格：0.562 5 g）3.0～4.5 g，静滴，6～8 h/次;注射用头孢地嗪钠（生产厂家：DAEWOONG BIO INC，批准文号：注册证号H20160446，规格：1.0 g）2.0 g，静滴，12 h/次;硫酸依替米星注射液（生产厂家：无锡济煜山禾药业股份有限公司，批准文号：国药准字H19991422，规格：2 mL︰100 mg）200～300 mg，静滴，1次/d;注射用两性霉素B（生产厂家：上海上药新亚药业有限公司，批准文号：国药准字H31020821，规格：25 mg）25～30 mg，静滴，12 h/次。

若呼吸道痰培养或血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）感染则给予注射用盐酸万古霉素（生产厂家：浙江医药股份有限公司新昌制药厂，批准文号：国药准字H20033366，规格：0.5 g）15 mg/kg，静滴，12 h/次;若感染铜绿假单胞菌，则给予亚胺培南西司他丁钠（生产厂家：杭州默沙东制药有限公司，批准文号：国药准字J20130123，规格：0.5 g）

0.5 g，静滴，8 h/次或注射用头孢他啶（生产厂家：Antibioticos do Brazil Ltda，批准文号：国药准字H20130653，规格：1.0 g）1.5～2.0 g，静滴，8～12 h/次。抗感染期间根据痰液培养及药物敏感性试驗结果，调整抗生素种类[4]。连续使用抗生素5～7 d，抗生素的持续时间以临床特征稳定为标准，如心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度、体温等生命体征异常得到缓解，能进食并且精神状态正常。（2）纤维支气管镜定位吸痰指征：①气道压力增加;②可闻及气道内有痰鸣音;③血氧饱和度（SpO2）下降，呼气末CO2升高;④排除管路积水及呼吸机因素后，监测面板上有锯齿样流速或压力波形。吸痰方法：对照组采用经验性吸痰，将密闭式吸痰管透明三通连接气管导管，另一端连接呼吸机回路，尾端接负压吸引，吸痰管插入气道深部，遇阻力后向上提拉0.5～2.0 cm，拇指按压后抽吸气道分泌物。研究组采用纤维支气管镜定位吸痰，取患者平卧位，去除床头挡板，头部后仰10°～20°，丙泊酚乳状注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20123138，规格0.2 g︰20 mL）

8～12 μg/（kg·min）经微量泵持续滴注镇静，吸氧浓度调至100%，采用FB-15V纤维支气管镜（PENTAX），连接纤维支气管镜各部件，调焦处理，经口、鼻气管插管导管或经气管切开处进入，定位左、右叶段及支气管痰液分布，从浅至深分步抽吸痰液，按需留取痰液标本送细菌（真菌）培养和药敏试验。纤维支气管镜定位吸痰中若遇到血痂、痰栓无法吸出时，采用活检钳捣碎病灶后生理盐水灌洗;吸痰中若遇分泌物过多或痰液黏稠，采用生理盐水5～10 mL冲洗。

1.3 观察指标与判定标准 比较两组重症肺炎的疗效，治疗前及治疗第7天的APACHEⅡ评分、肺动态顺应性（Cdyn）、浅快呼吸指数（RSB）、炎症反应指标。（1）疗效评价。参考文献[5]制定重症肺炎的疗效评估方法。显效：患者体温及临床症状（咳嗽、咳痰等）恢复正常，肺部病灶消失;有效：患者体温明显下降，临床症状明显好转，肺部病灶明显吸收;无效：临床症状、体征、肺部病灶均无明显变化，甚至加重。总有效=显效+有效。（2）APACHEⅡ评分含年龄、急性生理病理改变及慢性健康状况三个维度。急性生理病理评分包含体温、心率、平均血压、呼吸频率、血氧饱和度、pH值、血碳酸氢根、血清钠、血清钾、血肌酐、血细胞比积、白细胞计数、格拉斯哥昏迷评分项目;慢性健康状况评分为评价既往器官功能不全或免疫抑制病史。得分范围为0～71分，得分越高，提示病情越严重，病死率风险越高[6]。（3）肺功能。肺动态顺应性（compliance dynamic，Cdyn）：Cdyn=潮气量/（气道峰压-呼气末正压），Cdyn下降提示肺损伤，包含肺纤维化，肺淤血，急性呼吸道窘迫综合征等[7]。浅快呼吸指数（rapid shallow breathing，RSB）：RSB=f/VT，f为总呼吸频率，包含机控指令性通气频率及自主呼吸通气频率之和，自主呼吸模式下，总呼吸频率等于自主呼吸频率;VT为潮气量。若RSB<100，提示患者的呼吸频率下降，每次呼吸获得的VT上升，肺功能好转，撤机成功率高;若RSB>105，说明患者呼吸浅快、无效腔通气增加，肺功能未好转甚至恶化，撤机成功率低[8]。（4）炎症指标。取患者清晨空腹外周静脉血5 mL，采用美国BD流式细胞仪，酶联免疫吸附试验测定血白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平及白介素-10（IL-10）水平，降钙素原（PCT）测定采用酶联荧光分析检测法。

1.4 统计学处理 数据处理采用SPSS 22.0统计学软件所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 对照组男21例，女16例;年龄38～77岁，平均（59.60±7.84）岁;病程1～5 d，平均（3.22±0.36）d;基础疾病：高血压13例，COPD 15例，糖尿病11例;急性生理学及慢性健康状况Ⅱ（APACHEⅡ）评分15～31分，平均（23.62±2.84）分;病情程度CURB-65评分1～5分，平均（3.12±0.43）分。对照组男19例，女18例;年龄33～79岁，平均（59.12±7.38）岁;病程1～7 d，平均（3.46±0.41）d;基础疾病：高血压14例，COPD 17例，糖尿病10例;APACHEⅡ评分17～30分，平均（23.15±3.09）分;病情程度CURB-65评分2～5分，平均（3.30±0.48）分。两组患一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组疗效比较 研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者APACHEⅡ评分比较 治疗前，两组APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗第7天，两组患者的APACHEⅡ评分均低于治疗前（P<0.05）;且研究组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者治疗前及治疗第7天肺功能比较 治疗前，两组Cdyn、RSB比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。治疗第7天两组各肺功能指标均优于治疗前（P<0.05）;且研究组均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组治疗前后炎症指标比较 治疗前，两组IL-6、TNF-α、IL-10及PCT水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗第7天，两组各炎症指标均低于治疗前（P<0.05）;且研究组均低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

老年人由于身体功能下降、器官功能退化、伴慢性疾病，是重症肺炎的高发人群。Baba等[9]报道合并基础疾病、气管插管、切开、长期吸烟等因素是重症肺炎发病的危险性因素。刘晓峰等[3]调查了老年重症肺炎患者合并真菌感染比例为37.5%，合并2种以上细菌和/或真菌混合感染率为41.6%，死亡率为47.4%。抗感染是重症肺炎的重要治疗方式，经验性抗感染治疗对多数重症肺炎有效，但仍旧有10%～20%的无反应性重症肺炎[10]。有报道显示，经验性抗感染治疗无反应的重症肺炎患者中，感染未控制占55.9%，误诊占29.4%，病因不明占14.7%，无反应性肺炎应从病原学、其他部位感染、二重感染、合并症及误诊等多个角度评估，通过病菌培养及药敏实验及时选用敏感性高的抗生素对症处理，清除病原菌[11]。

APACHEⅡ评分是评估患者病理改变及健康状态的重要评分，在ICU患者预测死亡有重要价值，评分越高，病情越危重，病死风险越高[12]。本研究显示，研究组治疗第7天的APACHEⅡ评分低于对照组（P<0.05）。说明抗感染治疗联合纤维支气管镜定位吸痰有助于降低重症肺炎的APACHEⅡ评分，改善预后状况。本研究发现研究组治疗总有效率高于对照组（P<0.05），提示抗感染治疗联合纤维支气管镜定位吸痰有助于改善重症肺炎患者疗效，提升治疗有效率。原因主要有：（1）纤维支气管镜可准确定位肺段及以下支气管内痰液分布，并依次吸净炎性分泌物质及痰液，提升操作准确性。另外纤维支气管镜吸痰中遇到血痂、痰栓、浓痰，可利用生理盐水反复冲洗，减少痰液的黏稠度，促进排出，进而加快肺部病灶的吸收。（2）纤维支气管镜下吸痰可刺激气道黏膜反射，诱发患者的咳痰反应，促进炎性分泌物或痰液的有效排出，减轻气道梗阻，预防痰液阻塞窒息引起呼吸衰竭，改善通气功能，减少呼吸肌做功，促进自主呼吸功能的恢复，预防不可逆性肺损伤。（3）纤维支气管镜下吸痰，由于视野良好，与传统导管盲插吸痰比较，吸痰管插入深度及位置更准确，可减少盲插吸痰带来的气道黏膜损伤及气道分泌物反流导致的呼吸机相关性肺炎。（4）纤维支气管镜可依据痰液分布、性质、量等情况，吸痰的同时抽取重要部位的痰液行细菌或真菌培养及药敏实验，培养结果更准确，抗感染治疗更精准。

重症肺炎的病理损害主要有：（1）机体防御反应过度，研究发现重症肺炎机体产生大量炎症细胞因子，如IL-6、TNF-α及IL-10等，炎症细胞因子作用于肺部及全身器官，进而引起SIRS，加重呼吸困难症状，导致MODS[13]。（2）致病微生物引发肺部上皮细胞及间质结构及功能损伤，引发低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭、ARDS、不可逆性肺损伤等[14-16]。人体正常生理状态下促炎/抗炎因子相对平衡，IL-6、TNF-α是促炎因子，可反应体内炎症反应程度，IL-6、TNF-α的大量分泌可引发T细胞介导的细胞免疫功能损伤，在降低免疫功能的同时还可破坏人体组织中的屏障功能，引起炎症扩散。IL-10可调节T细胞生长与分化，其参与了炎性反应及免疫反应作用，随促炎因子的升高而升高[17]。本研究显示，治疗第7天，两组患者的IL-6、TNF-α、IL-10及PCT水平均低于治疗前（P<0.05）;且研究组均低于对照组（P<0.05）。提示抗感染治疗可有效改善重症肺炎的炎症反应，纤维支气管镜定位吸痰聯合抗感染治疗改善炎症反应效果更好。SIRS是诱发肺纤维化、不可逆性肺损伤、呼吸机相关肺损伤、广泛组织细胞损伤、MODS的重要原因，快速控制炎症反应有助于阻断“瀑布效应”，保护脏器官。本研究显示，治疗第7天研究组的Cdyn、RSB均优于对照组（P<0.05）。说明抗感染联合纤维支气管镜定位吸痰可更好地恢复重症肺炎患者的肺功能。这与纤维支气管镜定位吸痰可有效解除气道梗阻、改善通气功能、恢复自主呼吸功能，保护肺功能有关。

综上所述，抗感染治疗联合纤维支气管镜吸痰可有效改善重症肺炎临床症状，下调APACHEⅡ评分，减轻炎症细胞因子分泌，提升肺功能。

参考文献

[1]陈瑶，徐燕娜，李立伟，等.成人重症肺炎的临床特征及不良临床结局的风险因素分析[J].广东药科大学学报，2019，35（6）：823-828.

[2] Cillóniz C，Gabarrús A，Ferrer M，et al.Community-Acquired Pneumonia Due to Multidrug-and Non-Multidrug-Resistant Pseudomonas aeruginosa[J].Chest，2016，150（2）：415-425.

[3]刘晓峰，王玉霞，高玉春，等.80岁以上老年重症肺炎患者死亡危险因素及病原学分析[J].实用医院临床杂志，2019，16（6）：59-62.

[4] Metlay J P，Waterer G W，Long A C，et al.Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia.An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America[J/OL].American Journal Respiratory Critical Care Medicine，2019，200（7）：45-67.

[5]羊德旺，何和章，梁莉萍.益气活血化痰方联合常规治疗对重症肺炎患者的临床疗效[J].中成药，2020，42（5）：1395-1398

[6]穆庆华，李明.急性创伤患者发生早期ARDS的危险因素分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2020，15（3）：319-322.

[7]王菲，李松.乌司他丁对老年重症肺炎病人呼吸功能、肺表面活性蛋白及氧化应激的影响[J].实用老年医学，2020，34（1）：54-57.

[8]唐江锋，张疏，曹永卿，等.膈肌增厚率联合浅快呼吸指数预测撤机结果的价值[J].浙江临床医学，2020，22（1）：27-29.

[9] Baba T，Sakai F，Kato T，et al.Radiologic features of pneumonitis associated with nivolumab in non-small-cell lung cancer and malignant melanoma[J].Future Oncology，2019，15（16）：1911-1920.

[10] Edberg M，Furebring M，Sjolin J，Enblad P.Neurointensive care of patients with severe community-acquired meningitis[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2011，55（6）：732-739.

[11]刘安雷，郭树彬.重症肺炎的急诊治疗策略[J].临床误诊误治，2013，26（5）：1-5

[12] KAdziolka I，Swistek R，Borowska K，et al.Validation of APACHE Ⅱ and SAPS Ⅱ scales at the intensive care unit along with assessment of SOFA scale at the admission as an isolated risk of death predictor[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2019，51（2）：107-111.

[13]楊家清，孔祥林，杨福海.乌司他丁佐治成人重症肺炎并对炎性因子与细胞免疫功能的影响[J].临床肺科杂志，2015，（11）：2076-2079.

[14]曹燕，刘易林，李莉，等.乌司他丁治疗重症肺炎的临床效果及炎症反应分析[J].中国医学创新，2020，17（8）：19-23.

[15]黄林君，吴聪，韩梦莉.免疫治疗对重症肺炎患者免疫功能指标及炎症因子的影响[J].中国医学创新，2020，17（16）：13-17.

[16]王灵，杨勇灵，张郑平，等.ICU重症肺炎并休克患者发生急性呼吸窘迫综合征预警指标研究[J].海南医学，2019，30（19）：2449-2452.

[17]曾静，魏东，陈咏梅，等.纤维支气管镜肺泡灌洗对老年重症肺炎患者肺功能、炎症反应及应激状态的影响[J].中国医学创新，2020，17（10）：23-26.

（收稿日期：2020-08-03） （本文编辑：田婧）