案例教学法在皮肤性病学临床带教中的应用

李成芳

枣庄市皮肤病性病防治院皮肤科，山东滕州 277599

皮肤性病学的已知病种大约2 000种，其涉及到皮肤、皮下组织、皮肤黏膜等部位，具有典型的形态学特征[1]。其作为皮肤科临床教学的主要难点，知识点众多且复杂，缺乏系统化知识理论。传统教学法多由教师书写板书，辅用特定疾病挂图，教学模式以讲解为主，无法激发实习生的高涨情绪。此外，挂图等静态图片无法全面突显皮损形态，不利于临床诊治。近年来，临床带教中积极引用多媒体技术，可通过视频和PPT讲解等形式进行教学，但是课堂互动性一般。皮肤性病学在具体的临床带教中不仅需要实习生掌握理论知识，更需要其具备临床诊治能力，可利用临床思维解决问题[2]。为此，相关学者提出可采取CBL教学，其将案例作为教学过程的载体，将实习生作为教学中心，以提问、讨论等形式实施教学，更具灵活性和互动性。基于此，该研究选取2018年7月—2020年8月间皮肤科实习的87名实习生，用于分析CBL教学的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

A组实习生于2018年7月—2019年7月进入皮肤科实习，共42名。男女生比为19:23；年龄20～26岁，均值（22.56±1.74）岁。B组实习生于2019年8月—2020年8月进入皮肤科实习，共45名。男女生比为18:27；年龄19～25岁，均值（22.18±1.50）岁。两组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

A组予以传统教学法，即教师根据教学大纲进行理论知识讲解，授课方式为多媒体课件和板书。B组予以CBL教学，将实习生分成3～4个小组，10～14名/组，带教时间为每日9:00-11:00和15:00-17:00。

1.2.1 收集资料 ①基础资料：根据教学大纲选择典型案例，收集住院患者的基本资料、诊断书、实验室检查单和特殊材料。在治疗前、治疗2周和疗程结束后拍摄患者的皮损状态照片，将现场操作流程以录像的形式记录下来，如药物疗法、物理疗法和手术等。②补充资料：部分患者因个人体质或是季节因素其症状或皮损状态不典型，应将以上案例资料作为补充资料。同样收集以上患者的图片和视频资料。

1.2.2 教学实施 将带状疱疹作为典型案例：①发放病史资料：教师将带状疱疹典型案例的资料进行打印后发放，人手一份，包括患者年龄、性别、症状、既往病史和用药情况等。由实习生自主总结病史特点，归纳症状表现和专科体检的临床特点。实习生病史资料总结完毕后，教师提出问题：疾病的辅助诊断检查应包括什么，指导学生通过书籍阅读、网络资源查找和数据库检索等方式归纳答案。②引出知识点：根据教学大纲讲解带状疱疹的发病原因、疾病定义、诱发因素、症状与体征、诊断治疗等知识进行细致化的讲解。③全面分析案例：与实习生共同分析典型案例，并引入其他同类疾病案例，可纳入补充材料，由实习生进行案例诊治，同时提出问题：该案例的发病机制是什么，带状疱疹的疾病鉴别诊断方法有哪些，难点是什么，带状疱疹的治疗时机是何时，选择何种药，如何使用，组织实习生进行小组讨论，组内设定组长和记录员，最后由组内人员进行答案汇总并汇报。④教师总结：演示其他案例的皮损照片或是视频，总结疾病共同点，并系统讲解疾病的演变过程，归纳发病规律。可组织实习生到住院部学习疾病诊治知识，由教师全程演示。在整个教学实施期间，教师可适时提出问题，并全面总结重要知识点，避免遗漏。

1.2.3 教学评价 临床带教2个月后对实习生的理论知识进行测评，并设计调查问卷和调查表，以匿名形式调查实习生对于教学效果和教学满意度的评价，汇总结果。

1.3 观察指标

带教2个月后组织实习生参加理论考试，包含主观题（考察实习生对于案例的分析与总结能力，共5题，满分50分）和客观题（考察实习生的专业知识掌握能力，共50题，其中10题判断，10题多选和30题单选，满分50分），总分值为100分。利用自制调查问卷测评教学效果，包含学习兴趣提升、积极性调动、文献应用能力提升、理论知识理解提升、自学能力提高、逻辑思维能力改善、参与机会增加、临床思维提高、课堂活跃度、医患沟通能力改善、解决能力提升、师生高效互动，每项条目的分值为0～10分，计算各条目均值。利用自制评价表测评教学满意度，包含案例选择、问题设置、课件设计、课题氛围、教师总结等，共计100分，十分满意为＞75分，一般满意为45～75分，不满意为＜45分。

1.4 统计方法

数据处理采用SPSS 21.0统计学软件完成，计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，组间差异比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组实习生理论考试成绩对比

B组主客观考试成绩均较A组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组实习生理论考试成绩对比[（±s），分]

表1 两组实习生理论考试成绩对比[（±s），分]

组别客观题主观题 总分A组（n=42）B组（n=45）t值P值32.11±4.50 41.05±4.62 9.133<0.001 34.19±5.01 46.85±5.06 11.717<0.001 66.30±4.78 87.90±4.88 20.835<0.001

2.2 两组实习生教学效果相关条目评分对比

B组教学效果各条目评分均较A组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组实习生教学效果相关条目评分对比[（±s），分]

表2 两组实习生教学效果相关条目评分对比[（±s），分]

条目A组（n=42）B组（n=45）t值 P值学习兴趣提升积极性调动文献应用能力提升理论知识理解提升自学能力提高逻辑思维能力改善参与机会增加临床思维提高课堂活跃度医患沟通能力改善解决能力提升师生高效互动6.24±1.25 6.77±1.34 6.50±1.09 6.64±1.22 6.21±1.14 6.55±1.26 6.20±1.19 6.49±1.04 6.25±1.23 6.34±1.52 6.86±1.67 6.48±1.14 8.42±1.58 8.90±1.61 8.52±1.17 8.64±1.29 8.59±1.16 8.89±1.30 8.73±1.22 8.73±1.11 9.01±1.28 8.79±1.59 8.97±1.73 8.78±1.20 7.104 6.681 8.316 7.418 9.643 8.515 9.781 9.696 10.241 7.336 5.781 9.151<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.3 两组实习生教学满意度对比

B组教学满意度高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组实习生教学满意度对比[n（%）]

3 讨论

皮肤性病学的典型性表现多为皮疹，但是皮疹类型多样，鉴别难度较大，且皮损部位多变，范围广泛，临床带教难点较多[3]。此外，皮肤性病学的发病规律缺乏标准化，且临床并未发现其逻辑推理性，临床带教较为枯燥，难于掌握。目前，临床带教多借助多媒体手段，目的是优化教学形式，提高实习生的接受能力。但是并未注重对教学模式的探索，仍存在单向封闭式教学等问题[4]。传统教学法以教师讲解为主，即根据教学大纲要求进行相关知识讲解，缺乏疾病间联系，且实习生多是被动和机械的接受理论知识[5-6]。CBL教学将典型案例归纳整理为教学材料，结合教学主题鼓励实习生自主查阅资料和小组讨论，可以细化教学任务，完善教学素材，更利于实习生鉴别和诊治疾病。其强调理论应用于实际，可以提升问题分析整理以及解决能力。通过资料补充可以为实习生提供完整的案例资料，使其更为直观地认识到疾病演变特征，可培养其鉴别能力[7]。CBL教学的基本原则为：①理论结合实际：案例来自于临床，通过案例分析可以将临床体征和治疗流程贴合于理论知识，综合思考案例情况可以提高实习生的理性思维，使其从单一案例出发，总结一般规律，再强化理论知识的吸收程度[8]。②互动性：CBL教学将实习生作为主体，旨在实施双向教学，要求师生紧密互动，在讨论和总结中充分掌握相关知识。③启发教学：教师在CBL教学中的角色类似于引导者，需要提出问题和做出引导，可启发实习生的创造性思维，而实习生则全程参与教学，自主性更强[9]。

结果中，A组实习生的客观题成绩（32.11±4.50）分低于B组（41.05±4.62）分；主观题成绩（34.19±5.01）分低于B组（46.85±5.06）分；成绩总分（66.30±4.78）分低于B组（87.90±4.88）分（P＜0.05）。B组的教学效果各项评价条目的评分均高于A组（P＜0.05）。A组教学满意度为76.19%，低于B组95.56%（P＜0.05）。说明CBL教学能够全面提升实习生的理论知识掌握与临床实践能力，且能获得较高满意度。原因是CBL教学将案例用作教辅工具，从案例的筛选、资料整理、材料下发到问题提出均有明确的教学目的，可以引导实习生进行案例分析，了解临床诊治要点和各种病型的病理表现、治疗难点等知识，可显著提升其临床思维[10-11]。在案例分析中总结规律可使实习生举一反三，使其更快适应临床工作。此外，书籍阅读、网站查询和知识库检索等方式可以拓宽实习生的资料收集渠道，丰富其学术观点，接纳更多的临床思路，可巩固其理论知识，提升综合素质[12]。CBL教学要求实习生对案例进行综合性分析，通过审评和反复剖析等途径可以加深其对于理论知识的掌握度，进而活学活用。特别是疑难案例的汇总和分析可以扩大知识面，为临床实践奠定基础。此外，CBL教学鼓励实习生踊跃发言，可以展示其语言能力和学术水平，且充分尊重其个性差异，更能激发学习热情[13]。

综上所述，CBL教学可作为皮肤性病学极为理想的临床带教模式，其教学目标更为明确，辅以情景式教学可以活跃气氛，提高实习生的参与度，且能突出教学难点，使实习生自主归纳教学重点，从而提升其综合能力。