疫情下军队三甲医院门诊流程再造

沈吉萍，陈 珏，杨 骅，路小娟

(海军军医大学第一附属医院门诊部，上海 200433)

2019年12月，湖北省武汉市部分医院陆续发现若干例之后被证实为2019新型冠状病毒(novel coronavirus pneumonia，NCP)感染引起的急性呼吸道传染病。2020年2月11日，世界卫生组织(World Health Organization，WHO)正式将该病毒命名为“COVID-19”[1]。根据国家和军队有关新型冠状病毒肺炎疫情防控期间医疗机构内感染防控工作的部署[2-3]，为阻断病原体在各医疗机构院内传播，降低门诊感染发生风险，保障疫情防控期间医院门诊平稳有序地开展医疗工作，本院自2020年2月1日起对门诊流程进行优化和再造。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院2020年2月1日—2020年4月30日期间，门诊就诊患者一般资料和部分患者满意度问卷抽样调查结果等资料进行回顾分析。

1.2 加强门诊预检分诊管理 修订预检筛查流程

① 在保留门诊大厅原有预检分诊的情况下，设立前出筛查组，在院前广场搭置4顶野战医疗帐篷，进行体温监测和流行病学筛查，包括发病前两周有武汉市旅游史或与来自武汉的确诊病例或者发热伴有呼吸道症状的患者接触史或有聚集性发病史，简称“三史”。

② 筛查完成后，体温正常、无三史且无症状患者通过扫码开通“长海医院当日通行证”，或者粘贴询问单并写上日期，通过专用清洁通道进入门诊就诊；体温≥37.3°者直接送至急诊发热门诊；体温不确定者从检测区的密闭通道进入4号帐篷进行人工复检，如低于37.3°走门诊普通患者通道；所有以“咳嗽、乏力”为主诉的患者进急诊通道。

③ 劝回有“三史”且在14天以内的平诊患者，如急需用药可由街道代诊。

针对军人、老年患者和孕妇，医院还特别设立绿色通道，给予更多人性化的服务与温暖。

1.3 加强普通病区管理 优化门诊相关流程 合理开展诊疗活动

1.3.1 分阶段梳理开诊科室和门诊项目 从普通门诊陆续开放至专家门诊，最后恢复特色门诊与特需门诊。设置呼吸内科独立诊疗区，将呼吸内科由原来的四楼搬移至门诊一楼东侧13区，隔离成独立区域，并配备挂号收费窗口，专人专窗负责。配置呼吸内科专职护士，协助开诊各项诊疗活动。

1.3.2 实行全面全额预约制挂号 包括除产科及呼吸内科以外的所有各类门诊，严格禁止诊间加号，做好号源管理。设立应急机制，如在诊疗过程中遇到疑似患者，由专人负责，专梯护送，尽可能减少污染面积。

1.3.3 做好就诊患者管理 诊疗过程中严格做到一人一诊室，并最多由一名家属陪同就诊。有效满足患者日常医疗服务需求，对于符合条件的慢性病、老年病患者，处方用量可以适当延长，减少患者来院就诊次数。

1.4 强化门诊感染管控管理 降低医院内感染风险

1.4.1 更新制定门诊感染防控制度和流程 对于预检分流流程、疫情通报、防控知识、消毒隔离、物品使用、患者及标本运送、特殊医疗废物处置等各个关键环节，合理配置专业技术力量，并根据实际开展情况及时调整完善。

1.4.2 实施同类人员集中管理 有效控制不同暴露风险人员因在工作区和生活区密切接触产生的交叉污染风险。强化区域管理、工作流程和工作人员行为规范的监督管理，保证医务人员的诊疗行为、防护措施和相关诊疗流程符合相应区域管理要求。

1.4.3 科学安排诊疗班次 结合工作强度、个人生理心理需求以及防护用品使用要求等，安排诊疗班次。通过线上(手机端)会议、PPT传达、微信试题等形式开展全员培训。特别是严格规范穿和摘脱防护用品，强化实施手卫生等标准预防措施，确保医务人员安全。

2 结 果

2.1 门诊流程再造结果研究期间针对门诊管理中的9个流程进行优化，包括门诊患者就诊流程、院前筛查区域工作流程(图1)、门诊院出筛查感染防护流程、门诊预检分诊感染防护流程、门诊诊区感染防护流程、门诊诊室感染防护流程、重复使用护目镜或防护屏清洁消毒流程、门诊发热预检筛查及处置流程(图2)以及新冠疑似患者护送流程。

图1 院前筛查区域工作流程

图2 门诊发热预检筛查及处置流程

2.2 门诊流程再造效率评价新型冠状病毒疫情暴发后，2020年2月1日—9日仅开设普通门诊半天约40个科室，保留造口门诊、PICC(外周静脉植进中间静脉导管)、腹膜透析三个护理门诊，门诊总量为11 731例。2020年2月10日—3月1日恢复全天门诊，门诊总量为44 541例。2020年3月2日—4月30日恢复专家门诊及专科门诊(五官、眼科、口腔、皮肤)，门诊总量为290 295例。2020年2月1日—4月30日，本院共接诊患者342 480例，其中，呼吸科门诊9 894例，发热门诊4 940例，军人门诊14 815例。

2.3 门诊就诊感染防护与患者满意度调查结果研究期间，门诊患者满意率为98%，实现员工防护到位“零感染”、患者及陪同者筛查到位“零漏诊”。

3 讨 论

新型冠状病毒的流行病学特征表现为对人群普遍易感,潜伏期长,无症状携带者也具有传染性, 部分患者首发症状并非发热,其临床表现均为非特异性症状[4],这些都为新型冠状病毒感染患者和疑似病例的筛查带来困难，也为门诊管理带来前所未有的挑战。 因此，疫情防控期间需要合理运用流程管理方法，对原有门诊就诊检查流程进行持续性的优化和改良[5]。既保证患者能得到比较方便快捷的诊治，践行“一切以患者为中心”的服务理念；又能够确保门诊医务人员能够应对疫情防控期间的各种突发情况，严格遵循明确的流程进行有条不紊的处置，实现“零感染”和“零漏诊”的防控目标。

3.1 打破传统模式完成门诊护理流程再造和优化传统上，门诊护理流程是以规范化来构建端到端的卓越业务流程为中心，以持续地提高门诊组织和业务绩效为目的。门诊流程的再造和优化主要是做减法，包括消除门诊流程中的无效环节，简化非必要环节，并整合简化后的流程，实现流程自动化运行和管理[6-8]。 而在疫情期间，门诊业务流程和再设计则需要有针对性地做加法，目的是通过在门诊就诊各个环节建立防控机制与工作流程，严格病例筛查，及时发现输入性病例，杜绝门诊就诊过程中的交又感染。

从“外防输入，内防扩散，外阻输出，内遏蔓延”原则出发，重新制订和完善门诊患者就诊流程、院前筛查区域工作流程、门诊院出筛查感染防护流程、门诊预检分诊感染防护流程、门诊诊区感染防护流程、门诊诊室感染防护流程、重复使用护目镜或防护屏清洁消毒流程、门诊发热预检筛查及处置流程以及新冠疑似患者护送流程。

3.2 充实门诊管理力量 重点加强预检分诊管理传统上，针对门诊接诊时患者数量多、常见病类型繁杂、就诊环节复杂、时间有限、难以管理等特点，门诊流程再造主要是通过对人流、物流、信息流进行合理组织和安排，同时对资源进行合理优化配置，为患者创造更优越的就诊环境，促使就诊流程畅通无阻，并尽可能缩短患者的诊治时间，简化就诊环节，以达到提高患者满意度的目标[6-8]。

疫情期间，为严格落实《医疗机构传染病预检分诊管理办法》，根据人流“单向流动”原则，必须调整门诊出入路径，这在一定程度上增加患者的就诊时间和环节。做法是充实预检分诊力量，在严格门诊各出入口管理的同时，创造性地启用野战医疗帐篷，不仅可以在流动空气中完成对患者分流、初筛、检测，避免交叉感染，同时又利用野战医疗帐篷保暖性强的特点，保障患者不受风寒和雨淋，体现以人为本、以患者为中心的服务理念，患者满意度保持在97%的高水平上。

3.3 分阶段合理开展普通病区诊疗活动 着力加强门诊感控管理根据不断更新的《新型冠状病毒肺炎

诊疗方案》，在疫情第一和第二阶段暂停开诊部分科室诊疗和检查项目，包括可能造成病原扩散风险增加的诊疗专科，如传染科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科等，以及部分可能发生患者呼吸道分泌物暴露风险的检查项目，如消化内镜、支气管镜、喉镜及肺功能等。

同时，严格落实门诊感控分区管理，对门诊全流程管理的重点部门、重点环节、重点人群以及防控基础设施、基本流程逐一进行梳理。合理配置门诊上班人员，主要岗位人员配置保持稳定。强化科学规范的个人防护措施，严格执行消毒隔离制度，将医务人员暴露风险降到最低。

为了消除上述防疫措施为患者就诊带来的不便，在实施过程中，医院通过多途径宣传方式包括“上海长海医院微信公众号”、长海医院官网等渠道做好社会公告及患者解释工作，引导患者错峰就诊，避免人群聚集。利用各种宣传方式加强患者疫情防控知识和自觉意识，主动争取患者的配合。

4 结 论

综上所述，为了应对新型冠状病毒肺炎疫情带来巨大的挑战，医院在短时间内完成疫情条件下门诊流程再造，在实现感染防控的根本目标同时，提升服务水平，并在实践中不断充实和完善。