中医辨证施护在预防小儿过敏性紫癜肾损害中的作用

徐珊珊

临床统计数据显示[1]，3~10岁小儿过敏性紫癜(HSP)发病数量接近75%，发病与药物、感染过敏所致的变态反应、血管炎有关，且发病率呈持续上升趋势。皮肤紫癜为该病主症，部分患儿伴随肾脏损害、腹痛和消化道出血、关节肿痛，病情反复，严重威胁患儿的健康成长。中医将HSP归属为发斑、紫癜范畴，和脏器功能紊乱关联，认为HSP受瘀血阻滞、外邪、异物感染、饮食不节、气血亏虚等因素影响，尤其是患儿发病常为风热伤络、阻滞正常气机[2]。中医辨证施护基本特征是将“四诊”收集的疾病现象、体征进行分析、综合、概括，确定为某性质症候，予以针对性护理干预。本研究分析该病患儿临床症群与中医辨证分型特点，为临床HSP护理提供支持。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年12月148例HSP患儿作为研究对象，纳入条件：临床表征为紫癜、皮疹、急性腹痛、关节肿痛、水肿、呕血等，符合《临床诊疗指南:小儿内科分册》与《中医病证诊断疗效标准》；初发病例；病程≥7 d；依从性优良；入院前6个月未服用影响免疫功能药物史。排除合并自身免疫性疾病、严重感染、出血性疾病；存在其他严重心肝肾严重功能障碍；治疗期病情严重恶化或发生药物不良反应等；重要临床资料缺失。按照组间基线资料匹配原则分为观察组与对照组，每组74例，对照组：男45例，女29例；年龄6~18岁，平均11.29±3.47岁；HSP病程1~19个月，平均10.68±4.11个月；病理分级：I~II级51例，Ⅲ~Ⅳ级23例；病情：单纯皮肤型22例，肾型19例，关节型16例，腹型14例，混合型3例。观察组：男43例，女31例；年龄7~18岁，平均11.52±2.90岁；HSP病程2~18个月，平均10.41±3.89个月；病理分级：I~II级48例，Ⅲ~Ⅳ级26例；病情：单纯皮肤型21例，肾型20例，关节型17例，腹型12例，混合型4例。两组患儿基本资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。患儿或其监护人知情同意研究内容并签署知情同意书。

1.2 护理干预方法

1.2.1 对照组 给予常规健康教育、心理疏导、病情监测、饮食指导、皮肤护理及腹痛症状管理等；讲解发病原因、过程、治疗过程，及时解答患儿与家长病情疑惑，使患儿与家长全面了解和认识病情，降低疾病不确定感；列举成功案例，树立治疗信心；密切观察生命体征，记录尿色、尿中泡沫标本及相关检查结果；指导进食高蛋白质、易消化、高糖、高维生素、低脂饮食，伴水肿、高血压患儿，限制水、钠摄入；记录皮疹部位、数量、增量、是否有新鲜出血点，有无绞痛、呕吐、腹胀；遵医嘱给予维生素C、10%葡萄糖酸钙静脉输注，分次口服西咪替丁、潘生丁，对腹痛、消化道出血、关节痛患儿静脉滴注丹参川芎嗪注射液，每天1次，14 d为1疗程。

1.2.2 观察组 实施辩证施护，具体措施如下：

1.2.2.1 热毒内蕴证型 ①症状：高热、皮疹变暗红、颜色变浅、咽干痛、腹痛、关节痛、小便色暗、舌体紫暗或瘀斑、紫癜反复、苔薄白，给予祛风解毒、凉血止血。②处方：采用改良王建军经验方的三虫桃红汤，纳入水蛭、蜈蚣、全蝎、桃仁、当归、红花、赤芍、生地黄、川芎、紫草、黄芩、蒲公英等，腹痛可加川楝子、延胡索，关节痛可加没药、乳香；当归针刺血海、曲池、合谷、膈腧、肝腧、三阴交等诸穴，或当归、川芎、丹参等中药处方制成为穴位贴，贴敷以上穴位。条件允许下使用当归、艾叶、益母草煎汤泡脚。③护理措施：记录患儿紫癜形态、分布、颜色及消退状况，判断是否有腹痛、关节疼痛和消化系统不适等症状，皮肤瘙痒患儿除炉甘石洗剂外擦止痒外，咽喉肿痛患儿给予金银花、甘草、桔梗泡水代茶饮，口渴患儿食用山楂、红糖煎茶水，或10 g冰糖+10 g银耳加水炖服，也可采取500 g鲜茅根煎汤饮用。

1.2.2.2 血热伤络证型 ①症状：紫癜色红或红紫、尿血或便血、皮肤瘙痒或起风团、咽喉与关节肿痛、腹痛腹胀、面赤身热、舌质红绛或鲜红、苔黄腻、小便短赤、脉细数或滑数，给予清热解毒。②处方：采用改良王建军经验方玄地凉血汤，纳入玄参、生地黄、赤芍、牡丹皮、墨旱莲、紫草、金银花、连翘、大黄、知母、僵蚕、蝉蜕、雷公藤等，皮肤瘙痒患儿加白鲜皮、地肤子，胃脘不适患儿加大枣、甘草，腹痛患儿加甘草、白芍，咽痛患儿加牛蒡子、桔梗，尿血患儿加白茅根、大蓟、小蓟。③辨证施护：采用10枚大枣+各10 g冰糖、银耳加水炖服或30 g连翘水煎茶饮，日常可饮用15 g金银花泡茶水，以凉血止血。行使行间、劳宫、中极、曲泉、血海、阳陵泉、三阴交等穴针刺，用泻法；制做中药茜草、小蓟、生地黄中药方穴位贴，贴在上述穴位；条件允许下用小蓟、茜草、白茅根煎汤进行泡脚。

1.2.3 脾肾两虚证型 ①症状：皮肤紫癜消退、伴耳鸣头晕、神倦乏力、蛋白尿持续降低、腰膝酸软、舌质淡、舌体胖或边有齿痕、脉细数或沉细，给予补肾健脾益气。②中药处方：山药、泽泻、茯神、防风、银柴胡、乌梅、五味子加生地、丹参、白芍、黄芪、茯苓、党参、白术、薏苡仁、生地、盐杜仲、煅赤石脂、酒苁蓉、桑寄生。③辨证施护：口渴时以山药、枸杞子、大枣煎水茶饮，以固肾养血，多食银耳、花生、桂圆等温热饮食，且少食多餐防止损伤脾胃。用肾腧、关元、命门、三阴交等穴针刺，选取山药、菟丝子、巴戟天等中药穴位贴至上述穴位；选取艾叶、淫羊藿、仙鹤草煎汤进行泡脚。

1.2.4 气阴两虚证型 ①症状：皮肤瘀斑色暗红或紫癜消失、时发时隐、潮热盗汗、头晕耳鸣、腰膝酸软、口干咽燥、舌质红少苔、倦怠神疲、大便干燥、脉细弱。给予滋阴降火、气血双补。②中药处方：使用麦味地黄汤，包括银柴胡、乌梅、五味子加生地、丹参、白芍、女贞子、白茅根、仙鹤草、紫草等方剂，蛋白尿持续不降患儿加黄芪、芡实、金樱子等，血尿不减患儿加小蓟、藕节、白茅根。③辨证施护：养阴生津降火饮食，包括银耳、花生、桂圆、红枣等，适宜饮用玄参、白芍等煎茶水，口渴时以黄芪、桂圆、大枣煎水茶饮。选取脾腧、肾腧、膻中、足三里、气海、三阴交等穴针刺；以黄芪、当归、白术等中药进行穴位贴敷；用党参、白术、当归、黄芪、生姜煎汤进行泡脚。

1.3 观察指标

（1）疗效评估：依据《中药新药临床研究指导原则》[3]与既往病例实验室检查结果共共同评估临床疗效，将其划分为完全缓解、部分缓解、未缓解3个等级，完全缓解指紫癜、关节肿痛、水肿等症状显著改善且明显好转，肾功能、尿常规等指标均恢复正常；部分缓解指上述主要临床症状部分改善或有所好转，24 h尿蛋白定量降低超过50%，尿常规检查偶见少量红细胞但低于10个/HP；未缓解指血尿、蛋白尿等临床症状未改善，治疗后反复表现为紫癜，24 h尿蛋白定量降低低于50%。

（2）肾功能相关指标测定[4]，包括：尿微量白蛋白(ALB)、尿β2微球蛋白(β2-MG)、24 h尿蛋白定量、尿液镜检红细胞计数等功能指标。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；等级资料比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效情况比较

辩证施护后，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 治疗后两组临床疗效情况比较

2.2 施护前后两组肾功能指标对比情况比较

辩证施护前，观察组ALB、β2-MG、24 h尿蛋白定量、红细胞计数4项指标与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；施护后观察组肾功能上述指标优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 施护前后两组肾功能指标对比

3 讨论

小儿HSP发病率特点是男多于女，多发春秋季，病程在1 周~2 个月范围，易发展成肾功能衰竭等儿科难治性疾病[5]。该病是因免疫复合物在血管壁沉积，造成毛细血管、小血管及四周组织炎症反应。尽管诊断难度低，但对比其他紫癜类型、血管炎，仍属院内医护人员重点问题[6]。在中医学上，心主血、脾统气, 心脾两脏与人体气血生化存在密切联系，可将小儿 HSP归为血分病，其中实证、热证居多，病因病机评估为热毒内蕴、兼感外邪并瘀阻经络，最终造成瘀血存积皮下形成紫癜。只有气血调和，方才实现内荣脏腑、外循经脉，其中患儿离经之血瘀于胃肠，会诱发腹痛、便血；阻痹于关节，会使关节红肿热痛；下损于肾阴，会使热毒迫于膀胱、尿血等[7]。HSP性肾炎作为临床儿科常见继发性肾脏病变，超过40%HSP患儿存在肾脏损伤，不及时有效治疗可能进展为慢性肾功能不全[8]。HSP属于免疫调节功能异常疾病，机体变态反应产生自身抗原与对应抗体而发生紊乱，成为HSP发病与病情反复风险。本研究中，丹参注射液以丹参和盐酸川芎嗪为主要成分，丹参性苦、微寒，可活血祛瘀，破宿血、通经络，凉血消痈且通经止痛。HSP患儿“内多因虚、外多因实”特点，可有效改善微循环，阻止血小板聚集、扩张血管，继而增加肾小球滤过量与肾血流量，改善了肾功能[9]；另一方面，红细胞运动速率加快，淤血短期消散，实现血管内皮细胞损伤修复，尤其盐酸川芎嗪具备的显著抑制血小板合成办法，实现了“散瘀凉血、解毒清热”[10]，规避了治疗使用糖皮质激素所致的不良反应，为HSP治疗提供支持。

中医将HSP分为热毒内蕴证型、血热伤络证型、脾肾两虚证型、气阴两虚证型4类，依据证型进行中药处方制定、食疗方法、穴位贴敷等护理服务调节机体，针对性改善疾病预后[11]。在针刺诸穴、贴敷方药中，充分考虑穴位与中药处方、食疗方内容，如：丁香、白芷、肉桂可疏风、止泻，黄连、木香、苦参可清热、利湿，吴茱萸、丁香、肉桂可健脾、益气等，实现机体酶活性调节，小肠吸收功能、机体免疫力改善，水电解质紊乱纠正等，针对患儿体质进行免疫调节，激活和增强机体的免疫功能更强结论吻合，实现有效改善患儿的肾功能[12-13]。

综上所述，将中医辨证施护运用到小儿过敏性紫癜治疗护理工作中，可有效提升疗效，加速康复进程，改善肾功能。