循证眼部护理对神经外科昏迷患者暴露性角膜炎的影响

马贵荣 黄丽仙 韦柳霞

暴露性角膜炎是指多种原因导致的睑裂闭合不全，造成角膜暴露、瞬目运动障碍，泪液无法正常湿润角膜，致使角膜细胞损伤[1]。神经外科昏迷患者往往脑组织及脑干神经受损，加之患者颅内压增高，需给予镇静、肌松药物，受以上因素综合作用，眼睑失去了正常闭合功能，即功能性眼睑闭合不良[2]，加快了泪液蒸发，继而角膜上皮细胞出现干燥、粗糙、角膜充血、角化等症状[3]。此外暴露性角膜炎发生4 h即可发生角膜溃烂、角膜穿孔甚至失明，降低神经外科患者生命质量[4]。因此预防昏迷患者暴露性角膜炎的发生、完善睑裂闭合不全护理方案是神经外科护理工作的重要内容。本研究探讨循证眼部护理在降低神经外科昏迷患者暴露性角膜炎发生率中的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2018年12月医院收治的符合纳入条件的神经外科昏迷患者129例作为研究对象，将2017年1—12月收治的60例患者作为对照组；将2018年1—12月收治的69例患者作为观察组。对照组中男40例，女20例；年龄25~74岁，平均52.78±7.45岁；颅脑手术或颅脑损伤25例，脑干损伤20例，颅内肿瘤15例。观察组中男51例，女18例；年龄24~73岁，平均50.13±6.08岁；颅脑手术或颅脑损伤患者27例，脑干损伤患者23例，颅内肿瘤患者19例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 患者给予传统眼部护理，以生理盐水棉球清洁眼部；玻璃酸钠滴眼液滴眼；重组人表皮生长因子滴眼液滴眼；覆盖凡士林纱布；流泪、畏光患者请眼科医生会诊。

1.2.2 观察组 采用循证眼部护理，该循证实践方案由上海市循证护理中心及复旦大学附属中心医院联合推出，具体如下：①戴口罩、手套、穿隔离衣、七步洗手法洗手。②患者家属在场时解释眼部护理的流程与标准，取得家属理解。③眼睑评估，包括眼睑是否红肿及其闭合能力、角膜是否浑浊、有无白点、有无液体反光、结膜有无红肿、眼睛分泌物是否正常，每班均要评估患者眼睛情况。④日间遵医嘱定时滴注氧氟沙星滴眼液，夜间睡前涂敷红霉素软膏封闭睑裂处。⑤人工泪液，每4 h滴1次。滴完眼药水后10 min，帮助患者被动闭眼，将3M胶贴一分为二，由内眦将胶贴分别从上眼睑和下眼睑向外推，以驱除贴膜内空气直至外眦，使其紧贴于上下眼睑，夜间睡眠贴敷 3M 胶贴至次日早晨再更换。⑥无瞬目反射的昏迷患者完成以上操作后，眼睛上覆盖保鲜膜，眼部清洁操作时打开保鲜膜。⑦佩戴保护眼镜，保护眼表组织，戴非屈矫正用途的角膜接触镜，减少角膜基质的暴露，稳定伤口，促进角膜上皮愈合。

1.3 观察指标

统计两组患者暴露性角膜炎发生率，诊断依据为：眼睑闭合不全；角膜浑浊、溃疡、点状缺损、穿孔、结膜充血。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施循证眼部护理后，观察组中暴露性角膜炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者暴露性角膜炎的发生率比较

3 讨论

神经外科昏迷患者眼睑闭合不全通常由疾病因素、药物因素、机械通气、眼部保护机制下降等因素引起[5]。疾病因素如重型颅脑损伤导致，患者角膜反射、瞬目反射消失或减少，导致眼睑闭合不全；或者因手术、颅内出血、肿瘤占位等导致的面神经受损或麻痹，均会引起昏迷患者眼睑闭合不全[6]。颅内高压、神经麻痹、眼球突出等导致的眼睑闭合障碍，也可引起暴露性角膜炎。药物使用也可加重患者眼睑闭合不全，处于镇静状态的昏迷患者，镇静药物、肌松药物及神经阻滞剂的使用可使眼部韧带松弛，眼部随意肌运动、眼球活动频率降低，可致眼球干燥或擦伤；此外阿托品、吩噻嗪等药物的使用可导致患者泪液分泌减少，角膜更加干燥，角膜损伤加剧[7]。机械通气患者比非机械通气患者暴露性角膜炎发生率更高[8]。在较大通气压力下可产生较高的胸廓压，血液静脉压增大，导致眼眶出血、眼睑闭合不全。对于长期机械通气患者，用于固定气管导管的胶带若粘贴位置不当或方法不正确，导致面部静脉回流障碍，颜面部的静脉充血、结膜充血水肿可致眼睑闭合更加困难[9]。瞬目运动可减少泪液蒸发，保护眼睛免遭危险因素侵害，保持眼球湿润。眼泪中所含的溶菌酶、免疫球蛋白等可抑制眼部细菌，若患者出现长期的眼睑闭合不全症状，大脑对眼泪的分泌刺激减少，眼部将长期处于干燥状态，丧失了瞬目运动的保护机制，发生暴露性角膜炎的概率更大[10]。暴露性角膜炎常见的症状为角膜溃烂、角膜穿孔甚至失明，已受损的角膜更易出现微生物感染，角膜上皮脱落，患者将出现永久性的眼部损伤。体位不当也可导致暴露性角膜炎的发生，俯卧位会出现严重的面部、结膜水肿，增加暴露性角膜炎的发生率[11]。因此昏迷患者在无禁忌证的情况下应抬高头部，有利于头面部静脉血液的流通。此外体液潴留、大量补液也可导致眼睑水肿、角膜水肿，增加暴露性角膜炎的发生率。

目前国内外关于暴露性角膜炎的护理研究包括评估眼部情况、保持眼部清洁、保持眼睑闭合及保持角膜湿润4个方面。评估眼部情况包括眼睑闭合能力的评估、医源性眼科并发症的评估及疑似医源性眼科并发症的评估，具体内容有眼睑是否红肿及其闭合能力、角膜是否浑浊、有无白点、有无液体反光、结膜有无红肿情况、眼睛分泌物是否正常。在眼部清洁方面，通常使用无菌生理盐水浸湿的无菌纱布擦拭从内眦到外眦的眼部分泌物，大量使用镇静剂、昏迷患者每2 h清洁眼部，同时滴入眼部润滑剂[12]。但关于眼部清洁液及润滑剂方面国内外学者还未达成一致意见，国内大多使用生理盐水进行眼部清洁及润滑[13]。佩戴保护镜，可最大限度地减少角膜基质的暴露，稳定伤口，促进角膜上皮愈合。促进眼睑闭合可预防与治疗暴露性角膜炎，目前常用物理屏障保护角膜，如盐水纱布、凡士林纱布、胶带等。研究证明[7]，眼部覆盖聚乙烯薄膜可明显减少患者眼部并发症，对于改善暴露性角膜炎具有积极意义。但对于需要频繁观察瞳孔情况如重度脑损伤患者，聚乙烯薄膜频繁打开会破坏薄膜的密闭性，使用效果不佳。若眼睑仍无法闭合，可请眼科会诊将眼睑缝闭，防止发生暴露性角膜炎，但此种方法使用较少。防止眼球损伤的首要措施是保持眼球湿润，常用的方法为眼药膏、眼部润滑剂、人工泪液等。此外使用眼罩、护目镜等物理屏障防止眼球处于干燥的环境中，也可起到预防暴露性角膜炎的作用。规范昏迷患者眼部操作流程，强化护理人员的理论知识及实践能力的培养。对于预防暴露性角膜炎具有重要意义。由于操作的密集性，护理人员的专业评估在暴露性角膜炎发生的早期具有不可替代的作用，护士的专业培训为暴露性角膜炎的预防及治疗打下了基础。然而我国神经外科及ICU护士眼部护理知识匮乏，护理管理者可强化护理人员的理论知识及实践能力的培养，细化昏迷患者眼部操作流程，制定操作规范并及时检查，可更好地预防昏迷患者暴露性角膜炎的发生及发展。

本研究在循证证据的指导下以预防暴露性角膜炎的发生为指导目标进行针对性的护理，较传统眼部护理操作规范科学，有效降低了暴露性角膜炎的发生率，形成了较为完备的昏迷患者眼部护理流程，眼部护理质量得到提高，具有较为显著的实践意义。以后，可开展大样本多中心的研究，在循证证据的指导下进一步探索符合规范的护理流程，从而提高护理质量，改善神经外科昏迷生活质量。