系统性护理干预对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能障碍预防效果探讨

李鑫

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是一种急性脑血管疾病，临床表现为头痛、恶心或呕吐、颈项强直、短暂性意识丧失、局灶性神经功能缺损等，具有发病急，致残、致死率较高等特点[1-2]。研究结果证实[3-4]，aSAH发病后12%的患者改良Rankin量表MRS评分3分存在明显的生活受限，6.5%的患者MRS评分4~5分存在功能依赖，虽然术后恢复良好，无明显躯体功能障碍，但仍有高达50%以上的患者存在认知功能障碍。aSAH认知功能障碍常累及患者记忆力、注意力、语言、执行力等方面，往往发病后3个月后出现，且可持续几年时间甚至更长，对患者获取良好预后造成了严重威胁[5]。因此，本研究将系统性护理干预应用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能障碍预防。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2020年1月医院神经外科住院治疗的178例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者为研究对象，按照组间基线资料匹配原则将其均分为对照组和观察组。观察组：男40例，女49例；年龄41~79岁，平均60.46±1.23岁；病程6~25 d，平均15.24±3.14。对照组：男42例，女47例；年龄42~80岁，平均61.63±0.35岁；病程7~26 d，平均14.53±4.24 d。两组患者性别、年龄以及病程等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入条件：符合临床动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊断标准[6]；Hunt-Hess分级为Ⅰ~Ⅲ级；给予开颅动脉瘤夹闭术；同意参与本次研究。排除条件：存在精神类疾病、血管性痴呆等患者；CT Fisher分级≥Ⅲ级；本次发病前患有认知功能障碍病史；依从性差。

1.2 护理方法

对照组给予常规护理干预：密切观察病情、生命体征变化；绝对卧床休息，酌情实施保护性约束；保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身拍背；维持水、电解质平衡，准确记录每日出入量。观察组在对照组基础上给予系统性护理干预，具体方案实施如下：

1.2.1 成立系统性护理干预小组 选取1名护士长及4名护理专科护士组成系统性护理干预小组，并由脑卒中护理专家为小组顾问。小组成员检索相关文献，经分析归纳后， 根据长期临床护理经验结合最新护理指南，制定出系统性护理干预措施，从评估、治疗、辅助训练等方面，全面地对患者开展预防措施，进而有效预防aSAH认知功能障碍。

1.2.2 认知功能障碍评估 首先评估患者是否存在高血压、吸烟、酗酒、拟交感神经药的应用等认知功能损害危险因素。评估工具采用认知功能障碍评定量表、简易精神状态检查量表（MMSE）评估患者定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力以及语言能力等；采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估患者的视空间、执行功能、命名、记忆力、语言以及抽象能力；采用韦氏成人记忆检测患者的语言、操作能力[7]。

1.2.3 作业治疗 利用感觉训练以及感觉整合重塑中枢神经系统，训练患者自知力障碍、注意力障碍、记忆障碍、思维障碍等方面的功能；例如，指导患者先后在直视与闭眼时用手触摸布袋内不同形状、大小、质地的物品后进行描述；在患者手心或手背书写各种图形等，让其描述感知内容[8]。

1.2.4 学习与训练 无错性学习，给予患者信息后让患者准确无误地重复或写下信息，如：告诉患者一个物体名称后让患者重复，过10 s后让患者讲出名称，当患者回答正确后换其他物体名称，并延长记忆时间和物体个数来进行训练用丰富的语意词汇描述靶单词，利用语意等线索引导患者说出正确答案，例如描述一个水果，提示信息有夏天、绿色、圆圆的、大大的等特征词汇，提示信息后引导患者擦出该物品是“西瓜”[9]；VR辅助训练，通过计算机生成的试听触觉为一体的虚拟现实（VR）模拟出逼真多维生动的环境，进行认知障碍预防，内容包括构音、阅读、写作、词汇、听说等方面[10]。内隐记忆，知觉辨认，使患者先记住一些刺激后，再加入新的刺激，使患者能够分辨出不同刺激相关信息的自由联想，为患者制定一个物品后，引导患者针对该物品展开相关联想[11]。

1.2.5 认知障碍预防训练 以计划性-同时性加工-继时性加工-注意唤醒模型（PASS）为依据，开展认知障碍预防训练。采用字色信息与词义信息互相发生干扰实验（STROOP）训练患者集中性注意力双任务实验（分配性注意训练，如一手画圆，一手画方形）以及双耳分听锻炼患者分配性注意力稳定注意（让患者观看具有视觉错觉的图片，进行维持性注意训练）、数字或字母划除锻炼患者维持性注意力利用数字记忆、顺背或倒背形式来训练患者注意力广度[12]。

1.3 观察指标

（1）采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)中文版与简易精神状态检查(MMSE)以及谵妄评定量表（DRS）对两组认知功能障碍情况进行评分比较，MMES量表满分为30分，得分越高，表明认知功能越好；MoCA量表满分为30分，得分越高，表明认知功能恢复越好；DRS量表满分为30分，得分越高，表明残疾程度越严重[13-14]。

（2）比较两组并发症发生率，包括脑血管痉挛、泌尿系统感染、压疮、再出血以及头痛等。

1.4 统计学处理

选用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较行χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后认知功能障碍评分比较

实施系统性护理干预后，观察组认知功能水平均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者干预后认知功能障碍评分比较（分）

表2 两组并发症发生率比较

2.2 干预后两组并发症发生率比较

实施系统性护理干预后，观察组并发症发生率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）是由于颅内动脉壁中层平滑肌缺失，弹性纤维断裂、消失引发动脉瘤导致颅内脑外血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，具有发病急、致残致死率较高等特点[15]。其临床表现有出血症状、局灶症状、癫痫、迟发型缺血性障碍以及脑积水等，临床治疗多采用开颅动脉瘤夹闭术治疗，已取得良好疗效[2]。根据流行病学研究显示[16]，aSAH占所有自发性蛛网膜下腔出血的 85% 左右，平均死亡率约为 27% ~ 44%。目前该病死亡率随着临床医学的进步正逐渐下降，但许多患者由于出血等并发症影响，对外界感知力、适应力等出现不同程度的认知功能障碍，严重降低患者生活能力及社会适应能力[17]。

研究显示[18]，患者发生aSAH相关行为危险因素有高血压、吸烟、酗酒、拟交感神经药的应用等，与颅内发生血肿、脑积水以及迟发型脑缺血等都具有密切关系，早期治疗动脉瘤和积极防治并发症均可有效改善患者预后，采取有效地预防护理模式对改善aSAH认知功能障碍，减少并发症，改善预后具有重要意义。aSAH患者认知功能损害多发生于记忆力、执行力、注意力、思维等方面，且不同部位的动脉瘤可造成不同的认知功能障碍，对发生机制的深入研究和检查方法的改进，以及针对性的特殊护理干预都能有效预防和促进功能障碍的恢复[19]。aSAH认知功能障碍发生机制一般与脑水肿、血管痉挛、颅压升高等病理病变互相作用导致发生弥漫性损害有关，而且相对于临床常规MMSE简易精神状态量表检查方法而言，应用神经心理学量表对患者进行筛查，敏感性更高，并且对患者认知变化情况更为敏感，避免漏诊现象发生，及早检查出患者功能障碍表现，评估障碍程度，系统性护理方案促进患者认知功能改善。其是根据长期临床护理经验结合最新护理指南而制定的系统性护理实施应用于临床中，使aSAH患者预防和护理管理更加全面科学，降低并发症的发生，提高临床疗效。

综上所述，系统性护理干预可有效改善动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者认知功能障碍，降低并发症发生率，提高患者预后，对患者获取良好预后具有重要意义。