院前院内一体化模式溶栓在基层医院ST段抬高型心肌梗死患者中的应用

孙杏梅

心血管疾病是严重影响居民身体健康的常见病，中老年人是主要发病人群，在我国心血管疾病的患病率有逐年升高趋势[1]。根据《中国心血管病报告2017概要》报道显示，我国目前有心血管病患者2.9亿，其中冠心病患者约为1100万[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是常见的心血管疾病，也是冠心病的主要类型之一，目前，对STEMI的治疗最为有效的措施是行冠状动脉介入(PCI)治疗[2]，其疗效确切。但是在实际工作中，很多医院不具备行PCI的条件，此时溶栓等药物治疗仍然是必不可少的手段，尤其是对于发病后3 h之内的患者早期开展溶栓治疗[2-4]，有助于降低患者病死率，而溶栓治疗的关键是“早期”。临床报道显示[5-6]，如果通过院前院内一体化流程救治模式，有助于缩短患者从院外到院内的时间，争取更多的时间进行溶栓治疗，本研究对院前院内一体化模式溶栓治疗在基层医院ST段抬高型心肌梗死患者治疗中的应用价值进行了研究，为基层医院 STEMI患者的救治提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月—2020年1月本院收治的STEMI患者64例为研究对象，纳入条件：患者符合STEMI诊断标准[7]；有溶栓治疗适应证[2-4]；年龄30~70岁，性别不限；患者或家属知情同意，自愿行溶栓治疗，患者及其家属无行PCI意愿或（和）医院无行PCI治疗条件。排除条件：在院前已经失去生命体征者；合并其他脏器严重病变；有急性心肌梗死发病史。将院前院内一体化模式溶栓实施前（2016年1月—2018年1月）进行救治的29例患者为对照组，院前院内一体化模式溶栓实施后（2018年2月—2020年1月）进行救治的35例患者为观察组。对照组男17例，女12例；平均年龄69.52±8.67岁；Killip分级：I级5例，II级11例，III级10例，IV级3例；发病时间245.34±117.55 min。观察组男20例，女15例；平均年龄69.98±9.23岁；Killip分级：I级6例，II级12例，III级12例，IV级5例；发病时间250.17±105.87 min。两组患者在年龄、性别、发病时间、Killip分级等比较差异均无统计学意义（P>0.05） 。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施传统的院前院内救治模式。120接到急救电话，出救护车将患者接到医院，患者到达急诊科或心内科后，医师对患者进行病情评估等，决定是否行溶栓治疗，如拒绝PCI治疗，同时有溶栓治疗适应证的患者，立即给予溶栓治疗，溶栓治疗药物：肝素静脉推注4000 U，后静脉推注阿替普酶8 mg，剩余42 mg阿替普酶在90 min内静脉滴注完毕，后给予肝素维持治疗48 h。不具备溶栓治疗的患者，根据病情给予适宜的治疗方案。

1.2.2 观察组 实施院前院内一体化模式溶栓治疗。①医院组建院前院内一体化模式溶栓治疗核心团队：团队包括10人，包括3名心内科专家、1名心内科护士长、2名急诊科专家、1名急诊科护士长，2名120高年资医师、1名心电图专家。②制定院前院内一体化溶栓治疗模式流程：查询临床文献及本院在STEMI患者救治方面存在的问题，分析总结，制定出适合本院的院前院内一体化溶栓治疗模式流程。③具体实施措施：根据制定的流程，120接到患者或者乡镇医院电话后立即赶往现场，对患者进行病情分析，立即行心电图检查，并将心电图检查结果传给心内科医师，确诊为STEMI，溶栓小组成员共同确定是否存在溶栓禁忌证，以及患者或家属治疗意愿，拒绝PCI治疗同时有溶栓适应症，院内小组成员在接到信息后及时开放绿色通道，并做好溶栓前的各项准备工作，包括人员到位、药物到位、抢救设备及仪器到位等，患者入院后先救人后交费，科护士及医师做好与患者及家属的对病情的沟通和交流，签署知情同意书，立即行溶栓治疗。

1.3 观察指标

观察患者院前急救反应时间、患者接诊到院时间、院内急救时间、溶栓时间窗内患者例数、溶栓等待时间及患者进入医院大门到溶栓开始时间（D to N）、溶栓成功率。溶栓成功再通的判断标准[4]：心电图抬高的ST段于2 h内回降＞50%；胸痛2 h内基本消失;2 h内出现再灌注性心律失常;血清CK-MB酶峰值提前出现（14 h内）。

1.4 统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验，计数资料组间率的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急救时间比较

干预后，观察组患者院前急救反应时间、患者接诊到院时间、院内急救时间、溶栓等待时间及D to N时间均明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者急救时间比较（min）

2.2 两组患者溶栓时间窗内患者所占比例及溶栓成功率比较

观察组患者溶栓时间窗内患者例数所占比为74.29%，溶栓成功率为85.71%，高于对照组的41.38%、51.72%，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表2 两组溶栓时间窗内患者所占比例及溶栓成功率比较 例（%）

3 讨论

STEMI的救治应尽快使堵塞的冠状动脉复通再灌注，恢复冠状动脉正常血供，是改善预后的关键，目前国内外认可的治疗STEMI最有效的方法是PCI[2,8-10]，但是由于我国医疗资源在城市农村分布不均，有条件行PCI手术的医院主要分布在大城市，经济发达地区的基层医院大多数也可行PCI，少部分基层医院仍然无条件行PCI。根据2018年《ST段抬高型心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》中的意见[4]，不能及时进行PCI的患者可尽早行药物溶栓治疗，如能尽早在院前行溶栓治疗，往往效果优于院内溶栓，因此药物溶栓的关键是“早”。

目前，我国STEMI救治的相关结果显示仍然存在明显不足之处，尤其是基层医院更为明显，主要表现为[2-4,11]：患者救治时间有所延迟；救治流程及过程不规范，如未能尽早做心电图检查，急救过程衔接不好，急诊预检分诊延迟等；在诊断和治疗过程中存在不规范，如没有给予药物再灌注治疗等，高危患者未能行介入检查和治疗，而低危患者接受了检查及治疗；病情告知不到位；没有及时转诊、延误转诊。目前，临床多专家论证及参照国外急救模式，提出院前院内一体化救治模式，提高院前和院内急救工作的衔接，缩短急救时间，为患者的救治争取更多的时间。临床报道显示[5,6,12-14]，院前院内一体化救治模式，对于急性脑梗死、急性心肌梗死等危重症患者，能明显缩短救治时间，改善患者预后。院前院内一体化救治模式，主要优势在于成立急救救治团队后对人员进行专业培训，工作流程进行规范化，急诊在接到120医师或卫生院医师电话后立即启动救治流程，立刻呼叫心内科医生至急诊室，患者到院后尽早开始进行救治，为患者开通绿色通道，先救治后缴费，争取急救时间，从各个环节节省急救时间。《ST段抬高型心肌梗死院前溶栓治疗中国专家共识》认为，溶栓治疗在3 h之内效果最好，也是最好的时间窗，是保证溶栓成功率的关键时间点，在传统的急救模式下，院前到院内之间溶栓治疗的信息沟通交流不足，患者在入院后才能进一步诊断是否需要进行溶栓治疗，再从准备溶栓到实施溶栓治疗，所需时间较长，耽误了溶栓治疗的最佳时间，造成患者溶栓成功率下降，尤其是基层医院，这些问题存在更为明显。院前院内一体化模式溶栓治疗，通过优化STEMI患者抢救的各个环节，在不必要的环节上避免浪费时间，确保抢救时间的流畅性及规范化，本研究观察了院前院内一体化模式溶栓治疗在基层医院实施的效果，结果显示，实施院前院内一体化模式溶栓治疗后，患者院前急救反应时间、患者接诊到院时间、院内急救时间、溶栓等待时间及D to N时间均短于对照组，同时实施后组患者溶栓时间窗内患者例数所占比为74.29%，溶栓成功率为85.71%，高于对照组41.38%、51.72%，可以看出，通过实施院前院内一体化模式溶栓治疗，明显缩短了患者急救时间，而且溶栓成功率也得到了明显的提高，与临床报道结果一致[15-17]。

综上所述，院前院内一体化模式溶栓可明显缩短基层医院对 STEMI患者的院前及院内急救时间，提高溶栓成功率，适合基层医院开展。