重症监护室机械通气患儿脱机困难的影响因素

张春旭 顾秋芳

机械通气是重症监护室（ICU）救治重症患儿的重要手段，能为其提供有效呼吸支持，增加呼、吸气末肺容积，降低呼吸功消耗、缓解呼吸肌疲劳[1-2]。但如机械通气时间过长，则易引发呼吸机相关性肺炎或脱机困难[3-4]。 景钰等[5]研究显示，机械通气患儿的撤机失败发生率为18.18%，撤机失败患儿必须给予紧急气管插管，但不可避免地导致血流动力学稳定性下降，明显延长机械通气时间，不利于患儿的转归、预后。为此，本研究通过临床病例对照研究，分析机械通气患儿脱机困难的影响因素 。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择我院ICU 2017年12月—2019年12月收治的机械通气患儿222例为研究对象，将其中脱机成功患儿166例纳为对照组，将脱机困难患儿56例纳为病例组。纳入条件：符合ICU收治标准、机械通气适应证；年龄<12岁；经治疗后病情稳定；患儿家属签署知情同意书。排除条件：机械通气治疗时间≤24 h；符合机械通气治疗禁忌证，如肺大泡和肺囊肿、低血压（未经治疗前）、食管气管瘘、张力性气胸或纵隔气胸（未引流前）、活动性大咯血（除呼吸衰竭或有窒息表现）等；临床资料不全；中途退出研究。

1.2 调查方法

采用查阅病历资料与面对面访谈形式，统计患儿的性别、年龄、合并肺部基础疾病、1年内入院次数、痰培养、血清白蛋白、血肌酐、C反应蛋白、血红蛋白、凝血酶原时间、血乳酸、呼吸机相关性肺炎、通气时间、护士年资等资料。

1.3 机械通气上机

临床积极治疗下病情继续恶化，出现意识障碍；呼吸频率:>35~40次/min或小于6~8次/min，节律异常、自主呼吸微弱或消失；动脉血氧分压（PaO2）<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），且经充分氧疗后仍<50 mmHg；动脉血二氧化碳分压（PaCO2）数值呈进行性升高，而H呈动态下降趋势；血气分析提示出现严重通气、氧合障碍[6]。

1.4 机械通气脱机

①撤机指征。生命体征指标稳定；意识清晰；感染得到有效控制；可实现自主呼吸；PaO2>60 mmHg；咳嗽较有力；PaCO2处于代偿期水平，如患儿符合上述指征，则可撤机[7]。②脱机成功或失败指征。如经试验测定患儿可成功自主呼吸，撤机48 h内无需再行机械通气治疗，则脱机成功；如经试验测定患儿自主呼吸失败，或成功后48 h内需再行机械通气治疗，则脱机困难或失败[8]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件，计数资料组间构成比较采用χ2检验；多因素分析采取多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 机械通气脱机困难危险因素单因素分析

单因素分析显示，年龄、合并肺部基础疾病、1年内多次入院、血清白蛋白、呼吸机相关性肺炎、通气时间、护士年资为机械通气脱机困难的影响因素，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 机械通气脱机困难危险因素单因素分析

2.2 机械通气脱机困难危险因素多因素Logistic回归分析

以机械通气脱机困难作为因变量，以年龄、合并肺部基础疾病情况、1年内多次入院、血清白蛋白水平、呼吸机相关性肺炎、通气时间、护士年资作为自变量（变量赋值见表2），进行Logistic回归分析。分析结果显示，合并肺部基础疾病、血清白蛋白水平<35 g/L 、呼吸机相关性肺炎、通气时间≥7 d 、护士年资是机械通气患儿脱机困难的危险因素（P<0.05）。见表3。

表2 变量赋值表

表3 机械通气脱机困难危险因素多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究调查、统计结果显示，所选机械通气患儿中脱机成功共166例，脱机困难56例，困难率为25.23%。江利等[9]研究显示，患儿机械通气撤机失败发生率为18.18%，相较本研究偏低，究其原因，该研究样本量小，且患儿病情进展程度较本研究偏低。多因素Logistic回归分析显示，机械通气患儿脱机困难的危险因素有合并肺部基础疾病、血清白蛋白水平<35 g/L、呼吸机相关性肺炎、通气时间≥7 d、低年资护士（P<0.05），分析如下：

（1）合并肺部基础疾病：合并肺部基础疾病属于机械通气患儿脱机困难危险因素。因患儿年龄小，机体组织或器官发育尚未成熟，加之合并肺部基础疾病，肺部脏器储备功能差，极易出现脏器功能异常，免疫力显著下降，临床预后效果较差，存在脱机困难或失败风险。

（2）血清白蛋白：血清白蛋白是临床评估营养状况、机体代谢的重要指标之一，血清白蛋白水平低表明机体功能、免疫功能降低，且机械通气治疗下因人工气道存在，极易出现感染，机体代谢明显加速，对营养需求增大，如营养供给不足，则机体通过分解肌肉获取能量，导致呼吸肌肌力明显减弱，易出现脱机困难[10-11]。

（3）呼吸机相关性肺炎：出现呼吸机相关性肺炎属于机械通气患儿脱机困难的危险因素。相关研究显示[12-13]，机械通气患儿呼吸机相关性肺炎发生率约为15%，如出现呼吸机相关性肺炎或发热症状，则机体耗氧量增加，CO2聚积，要求通气量增大以满足代偿，缓解呼吸负担，而感染症状出现，导致气道阻力增大，心脏负担也会加重，造成脱机困难。

（4）通气时间：通气时间≥7 d属于机械通气患儿脱机困难的危险因素。持续性机械通气治疗下，对呼吸道黏液纤毛系统产生抑制作用，机体气道防御能力明显降低，且清除细菌能力减弱，黏膜完整性遭受破坏，易引发呼吸机相关性肺炎，导致脱机困难[14]。此外，长时间机械通气下，患儿机体耗能明显上升，易引起呼吸肌废用性萎缩，脱机后呼吸肌难以得到充足支持，脱机难度大[15]。

（5）低年资护士：低年资护士（护师以下职级）属于机械通气患儿脱机困难的危险因素；低年资护士对脱机困难的相关因素缺乏认知，且应对护理操作的掌握熟练度相较高年资护士偏低，难以保证护理干预及时性，故易出现脱机延迟或困难。

综上所述，部分机械通气患儿存在脱机困难风险，其受多因素影响，包括合并肺部基础疾病、血清白蛋白水平<35 g/L、呼吸机相关性肺炎、通气时间≥7 d、低年资护士，需强化风险因素识别、干预。