腹腔镜肝切除在肝细胞肝癌中的应用价值分析

刘双池，谈 燚，庞 青，金 浩，范龙飞，段家康

在我国，肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常见的肝脏原发性恶性肿瘤，因其转移性强、恶性程度高，导致病死率较高[1]。手术是彻底根治HCC的首选。自1991年首例腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH )的成功实施，LH以其局部创伤小，病人全身炎症反应轻、术后恢复快等特有优势深受外科医生青睐，近年来LH技术在国内外广泛开展[2-3]。我院自2011年开展此手术，目前已成为肝癌切除的主要术式。本研究对我院2016年6月至2018年6月行LH与开腹肝切除术(open hepatectomy，OH)的病人资料进行比较，探讨LH在HCC中的应用价值。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2018年6月蚌埠医学院第一附属医院收治的169 例原发性HCC病人,术前影像学检查明确病变部位，确定临近器官未受侵犯、肝门部淋巴结无转移、无远处转移灶。同时，行血液学肿瘤指标检测，术前明确诊断为可切除原发性HCC病例，术后病理证实为HCC。术前彩超提示169例原发性HCC病人中122例有不同程度的肝硬化表现，术前肝功能Child评分A级142例,B 级 27例，心肺功能均正常，无明确手术禁忌证。排除标准：(1)腹腔镜中转开腹者；(2)存在明确手术禁忌证者；(3)术前肝癌破裂出血不宜行腹腔镜手术者；(4)术中发现肿瘤侵犯肝门或发生腹膜后淋巴结转移及出现脉管癌栓者；(5)术后病理证实为转移性肝癌、良性肿瘤等非原发性HCC病人。按手术方式将病人分为LH组78例和OH组91例，2组病人围术期一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

表1 病人基线资料比较(n)

1.2 手术方法 LH组与OH组均由相对固定级别相同的同组医生组完成。手术过程均严格按照根治性完整切除肿瘤原则，切缘至少保证2 cm。LH组：全麻完毕后，在麻醉师辅助下将病人摆出合适体位，一般为仰卧位，呈“大”字形，扶镜手站于病人两腿之间。右后叶肝肿瘤时为方便显露，常规将病人右季肋区抬高 30°，术中视手术情况合理调整体位。观察孔常规置于脐下1.0～2.0 cm，穿刺针进入腹腔建立气腹后拔出，沿穿刺孔置入直径10 mm Trocar，建立稳定气腹，压力维持在 12～14 mmHg。观察孔置入腹腔镜探查，依据探查结果及术前影像学检查，按照利于手术操作的基本原则合理布局Trocar位置，一般以肿瘤为中心呈扇形分布。解剖第一肝门后，常规预置手套橡皮筋阻断带，以Hem-o-lock夹夹住阻断带两端，无张力包绕第一肝门，待需要阻断肝门时，提起阻断带用Hem-o-lock夹夹闭，阻断入肝血流，具体阻断方式与阻断时间与开腹手术相同。我中心开展的LH主要有腹腔镜局部肝切除、肝左外叶切除、左半肝及右半肝切除以及Ⅴ/Ⅷ段解剖性肝切除及尾状叶肿瘤切除。复杂的半肝切除手术步骤：(1)游离肝脏。超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带后视肿瘤具体部位及手术方案游离相应肝脏周围韧带。对于含有大血管的肝周韧带如马库奇韧带应先上Hem-o-lock夹再离断，对于特殊部位的肝周韧带应小心分离，如离断肝肾韧带时应避免损伤黏连的肠管及肾上腺组织。(2)解剖肝门。对于第一肝门而言，降低肝门板后，肝外打开Glisson鞘解剖出肝动脉、门静脉分支。左半肝切除时可沿肝圆韧带根部左侧解剖 Glisson 鞘，第一支动脉一般为左肝动脉，对于右半肝切除，常规切除胆囊，沿胆总管右侧解剖Glisson鞘，寻胆囊动脉可顺利解剖右肝动脉，对于深部的右肝管常不做处理;在分离门静脉右支时，注意勿撕脱门短静脉，可先予以结扎[3]。处理第二肝门时，如肝左、右静脉易于解剖，则小心分离后予以阻断，可以减少出肝血流反渗，更好的控制出血。如右肝静脉隐窝等解剖困难则在离断肝实质至第二肝门时以血管切割闭合器在肝内切断肝左、右静脉。(3)离断肝实质。用电钩沿肝缺血线烫出预切线，超声刀沿预切线快速离断肝表面乏血区，采用“小步快走、单臂震荡”的方式进一步解剖肝内管道、离断肝实质。小的肝静脉分支可以用超声刀直接离断，对于直径大于3 mm的血管，应先用超声刀裸化，钛夹或小Hem-o-lock夹夹闭两端后再予离断。而对于较粗大的肝静脉可先结扎两端后离断或用直线型切割闭合器直接离断。(4)标本取出与肝断面处理。用一次性取物袋装好标本后从横向延长的观察孔切口取出[4]。充分冲洗肝断面，明确无活动性出血后覆盖止血材料，放置引流管。OH组开腹手术大致步骤：取上腹部正中切口或向右L型切口，逐层入腹，充分游离肝脏后，沿肿瘤外缘2 cm切开肝脏实质(局部肝肿瘤切除)，或离断左/右肝脏入肝血流后沿缺血线切除左/右半肝(半肝切除)，第二肝门解剖及切肝过程中大血管的处理策略与LH组相同。手术过程中可视情况选择阻断第一肝门，具体阻断方法同LH组。

1.3 观察指标 记录肿瘤直径、肿瘤数量、术前肝功能、炎性及肿瘤标志物水平、手术时间、术中出血量、术后镇痛药使用率和术后3、7、30 d肝功能、术后并发症发生率、术后住院时间及住院费用、术后2年肿瘤复发率。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人手术相关资料的比较 2组病人手术方式差异无统计学意义(P>0.05)。LH组与OH组相比，手术时间较长，但术中出血明显减少(P<0.05和P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人手术相关资料

2.2 2组病人术后一般情况 LH组术后镇痛药使用率明显低于OH组(P<0.01)，住院时间明显短于OH组(P<0.01)。2组住院费用、术后总体并发症发生及术后2年内肿瘤复发率(影像学、介入造影检查评估有无复发)差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组病人术后一般情况比较[n;百分率(%)]

2.3 2组病人术后血清学指标比较 LH组术后3、7 d外周血ALB水平均高于OH组(P<0.01)，术后3、7、30 d外周血ALT、AST水平均低于OH组(P<0.01)。2组术后不同时间TBIL水平及术后1个月ALB水平差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 2组病人术后血清中血指标变化情况比较

3 讨论

近年来，虽然介入技术及靶向药物[5]在HCC的治疗上得到广泛应用，但手术切除仍是治疗HCC的首选方法。随着腹腔镜技术快速发展，LH不再仅适用于质地良好的肝脏良性病变或转移性肿瘤，而是逐渐成为肝切除的常规术式[6]。KIM等[7]认为，与开腹手术相比，LH在治疗左HCC时能够获得与开腹相同的肿瘤学治疗效果。CHO等[8]研究表明，腹腔镜下肝切除对于大体积肝切除而言也是行之有效的。金浩等[3]对腹腔镜下肝外Glisson鞘内解剖的肝切除方式研究发现，LH用于肝叶及半肝的切除是安全可行的。

本研究中在术前相关资料无明确统计学差异的情况下，LH组平均手术时间较OH组长，可能与我中心腹腔镜开展较晚及缺乏先进的腹腔镜器械有关。徐继威等[9]研究表明，腹腔镜与开腹肝切除手术时间并无差异。LH组能够有效降低术中出血量。气腹建立后，手术操作空间及可视范围较开腹组大，术野的充分暴露减少了对粗大肝静脉(如肝短静脉、中肝静脉)的损伤[10]，大出血发生率下降。同时，腹腔镜的放大效应使得在断肝过程中细小的静脉及胆管容易被发现，肝创面渗血能够得到及时处理。LH组与OH组在住院费用上无明确差别，而LH组病人平均术后住院时间缩短，较OH组存在显著优势。同时，与OH组相比，LH组出现术后ALB降低的风险更低。在我国，HCC病人多继发于肝炎后肝硬化，常伴有肝脏合成与分泌功能降低，肝部分切除后肝脏合成白蛋白能力可能进一步下降，导致术后严重的低蛋白血症，增加全身炎症反应综合征及其他术后并发症的发生率[11-12]。LH组因腹壁损伤较小，在同样应用镇痛泵的前提下，病人术后痛感减轻，使得抗炎镇痛药物的使用率明显减少，进一步弱化了术后对胃肠功能的影响，更加符合现代外科快速康复理念。2组病人术后总体并发症发生率及术后2年内肿瘤复发率无统计学差异，这可能与样本量较少及随访时间短有关。本研究还发现，LH组术后短期ALT、AST升高的最大值较OH组低，且能更快地恢复到接近术前正常水平，而术后3、7 d ALB水平明显较高，对降低病人术后并发症发生及死亡风险有着重要预防作用[13-14]。

结合国内外经验，LH治疗HCC是安全可行的[3,7-8]。对于复杂的肝脏切除，术前可行肝脏三维重建，在充分评估肿瘤毗邻解剖关系及残肝剩余体积的基础上，有助于制定个性化的手术方案，降低术中出血及中转开腹率，缩短手术时间[15]。控制术中出血是腹腔镜肝切除的关键部分，我中心采用的肝外 Glisson 鞘内解剖的肝切除方式阻断入肝血流，既能做到安全有效，又节省手术时间[3]。在阻断入肝血流的同时，限制输液速度降低中心静脉压可有效控制肝静脉出血[16]。对于LH初学者而言，应在熟练掌握腹腔镜器械使用技巧及肝脏解剖关系的基础上，逐步增加手术难度，先做肝脏浅表肿瘤的局部切除，逐步过渡到半肝切除以及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段等特殊部位肝切除。

综上所述，采用腹腔镜下肝切除治疗HCC不仅能减少术中出血，还能在有效切除肝肿瘤的基础上减轻术中损伤，促进病人术后快速恢复，减少术后住院时间，值得全面推广。虽然腹腔镜手术治疗HCC有着独特优势，但如何在基层医院顺利开展还需进一步摸索。