女性急性冠脉综合征病人临床特征、GRACE危险分层、TIMI危险评分及预后的关系研究

李妙男，包炳蔚，姚卓亚，钱少环，史晓俊 ，闵生萍，高大胜，王洪巨

近年来，急性冠脉综合征(ACS)的诊断与治疗取得了重大的进展，但目前仍然是人类主要死亡原因之一,且呈现出持续上升和年轻化的趋势[1-2]。传统意义上认为女性ACS的发病率和病死率低于男性，但近年来国内外研究[3-4]发现，女性ACS的发病率显著升高，且住院死亡率和复发风险均高于男性。目前，有关女性ACS临床危险分层和冠脉介入术后临床预后的研究少有报道。本研究通过单中心、大样本回顾性研究分析女性ACS病人临床特征、全球急性冠状动脉事件注册评分(GRACE危险分层)、心肌梗死溶栓治疗临床试验危险评分(TIMI危险评分)和临床预后，从而为女性病人临床诊断与治疗提供参考依据。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性单中心观察性研究，连续纳入2018年10月至2019年7月在我院行冠状动脉造影检查确诊的ACS病人601例，女236例，男365例，年龄(64.8±10.3)岁。诊断标准：ACS包括不稳定型心绞痛(UAP)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[5-6]。早发冠心病：男性发病年龄≤55岁或女性发病年龄≤65岁的病人。排除标准：严重的肝肾功能不全、造血系统疾病、感染性疾病、肿瘤及其他消耗性疾病等。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审批(批准文号:BYYFY-2018KY23)。

1.2 研究方法 601例病人入院次日清晨空腹分别抽取肘静脉血5 mL于肝素钠抗凝和EDTA抗凝的试管中，前者送至检验中心进行血糖、血脂、C反应蛋白等生化指标分析；后者送至心肺实验室，30 min内分离血清，-80°低温冰箱保存，待所有样品收集后，解冻复温度、离心取上清液，采用液相色谱串联质谱法[7]检查每例病人的血浆N-乙酰神经氨酸水平。

1.3 冠状动脉造影 由心内科专业医师操作完成，采用Judkins法行冠状动脉造影，结果判断采用2001年美国ACC/AHA关于心血管疾病诊断和治疗的报道。造影提示有明确冠状动脉狭窄≥70%给予冠状动脉内支架置入术，病变部位注入药物涂层支架，并详细记录病人冠脉造影结果及支架植入过程。支架植入成功标准按照国际惯例，即残余狭窄≤20%，TIMI 3级血流。采用Gensini评分[8]对每支血管病变狭窄程度进行定量计算,由2位熟练的心脏科医师独立评估，计算均值。

1.4 TIMI危险分层 采用TIMI危险评分[9-10]对所有病人进行危险分层，UA/NSTEMI和STEMI病人按不同评分标准计算。

1.5 GRACE危险分层 采用GRACE危险分层[11-12]，对所有病人进行危险分层。

1.6 随访 对病人住院期间严密观察。出院后通过电话或门诊每月随访，平均12个月，记录Maces事件[13]的发生(再发胸痛、脑卒中、再发心梗、出血、再次血运重建、支架内血栓、全因死亡、心源性死亡)。

1.7 统计学方法 采用t检验、χ2检验、秩和检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 研究对象基线资料比较 女性组病人年龄、不稳定型心绞痛比例、合并糖尿病比例、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平均高于男性组(P<0.05～P<0.01);女性组心肌梗死比例、早发冠心病比例、吸烟、血肌酐、尿酸均低于男性组(P<0.05)；2组病人间围手术期用药、合并高血压、脑梗死、房颤比例差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 研究对象基线资料[n ；百分率(%)]

2.2 2组研究对象TIMI危险评分结果 女性与男性病人按照TIMI危险评分分级结果间差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 2组GRACE危险分层结果 男性与女性病人按照GRACE危险分层结果间差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组GRACE危险分层结果[n;百分率(%)]

2.4 2组病人冠脉造影结果比较 2组病人在血管病变支数和Gensini评分上差异均无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组病人冠脉造影结果比较[n;百分率(%)]

2.5 随访 女性组共发生Maces事件20例(8.47%)，男性组发生34例(9.32%)，2组病人发生Maces事件比例差异无统计学意义(χ2=0.124，P>0.05)。

2.6 二元logistic回归分析结果 年龄和血糖是女性病人发生Maces事件的独立危险因素(P<0.01)，而吸烟、低密度脂蛋白胆固醇水平是男性病人发生Maces事件的独立危险因素(P<0.01和P<0.05)(见表5、6)。

表5 女性病人Maces事件发生的危险因素分析

3 讨论

传统研究认为，女性因为有雌激素对血管壁的保护作用，在绝经期前冠心病的发病率和病死率都是低于男性病人，因此既往对冠心病的研究多以男性病人较多，且有部分女性病人因为发病症状不典型而被误认为更年期。近年来研究[14-16]发现，女性ACS的发病率呈逐年上升趋势，且发病的危险因素、病理学特征、临床特征和预后与男性病人均有明显的差别，PCI术后女性ACS病人30 d的病死率高于男性。因此重视女性ACS病人，对其进行早期筛查、诊断至关重要。

表6 男性病人Maces事件发生的危险因素分析

本研究回顾性分析我院601例确诊的ACS病人，发现女性病人发病年龄、不稳定型心绞痛比例、非ST段抬高型心肌梗死比例、合并糖尿病比例、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇水平高于男性病人；急性心肌梗死比例、早发冠心病比例、吸烟、血肌酐、尿酸低于男性病人。女性病人的发病年龄较晚，考虑为绝经后失去了雌激素对血管壁的保护作用，冠状动脉发生粥样硬化所致[4]。女性病人以不稳定型心绞痛居多，心梗病人中也以非ST段抬高型居多，症状、心电图表现通常不典型，容易发生误诊或漏诊。女性病人发病时更容易合并高血糖和高血脂，而糖尿病、低密度脂蛋白胆固醇都是ACS发生的危险因素。因此女性病人更应早期筛查生化、心肌标志物等指标，进行早期有效控制。

TIMI危险评分和GRACE危险分层是临床上针对于ACS病人预后的具有代表性的两个危险评分系统，将病人分为低、中、高三个危险程度，程度越高，发生重大心血管事件的可能性越大[17-19]。本研究分别采用GRACE危险分层和TIMI危险评分，将2组病人分为高危组、中危组和低危组，GRACE危险分层结果显示，2组病人低危、中危和高危组比例均无明显差别；TIMI危险评分显示，女性病人低危组比例低于男性病人。同时我们对所有病人出院后平均随访1年，统计2组病人Maces事件的发生率，结果显示，2组病人发生Maces事件比例差异无统计学意义。说明女性ACS病人的临床危险分层和临床预后和男性病人相比是没有差别的，并非我们传统意义上认为女性病人病情较轻、预后较好。

唐晓芳等[20]研究显示，年龄是女性冠心病病人介入术后2年随访期间全因死亡的独立危险因素。本研究分别对2组病人的Maces事件进行二元logistic回归分析结果显示：年龄和血糖是女性病人发生Maces事件的独立危险因素，而吸烟、低密度脂蛋白胆固醇是男性病人发生Maces事件的独立危险因素。同时有研究认为，除传统冠心病的危险因素外，社会心理、生物行为因素对冠心病病人也有较大的影响，而女性更易产生焦虑，不能很好的应对社会心理负担。说明女性病人更应重视绝经后的疾病筛查和血糖的控制。

综上所述，女性ACS病人发病较男性偏晚、但更容易合并血糖、血脂的异常，且发病后的血管病变程度、临床危险分层和预后同男性病人无明显差别。因此，应重视女性病人的筛查和防治，及早对高危因素进行处理，从而改善女性病人的预后、降低病死率。

本研究具有一定的局限性：研究来源于单中心的观察，排除了严重的肝肾功能不全和心肺功能不全的病人，Maces事件的发生率偏低；随访时间短，只是初步的经验总结，尚有待进一步的深入研究。