针灸推拿联合功能性训练治疗小儿脑瘫运动障碍的Meta分析*

颜晓霞，周 锐，姜淑云△，李 阳，俞 艳，鲁潇莹

(1.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200080；2.广东省中医院，广东 广州 511400)

小儿脑性瘫痪是指各种原因引起小儿大脑损伤和发育缺陷，导致的运动障碍和姿势异常。临床上根据神经系统损伤不同部位，分为痉挛型、不随意运动型、共济失调型、肌张力低下型、混合型。小儿脑性瘫痪诊断主要有5个方面：①非进行性脑损伤；②病变部位在脑部；③在婴儿期出现症状；④合并智力，交流障碍等其他异常；⑤排除正常发育儿童暂时性运动发育迟缓[1]。分析显示，在中国0～6岁儿童中，脑瘫儿童的总患病率为0.23%[2]。回顾性分析显示，小儿脑性瘫痪产前因素有早产、宫内窘迫、多胎妊娠、高龄产妇、孕期感染、妊高症及子痫[3]。

近年来多篇文章报道了针灸推拿治疗小儿脑瘫，头针结合中医经络学说和现代医学中大脑皮层功能定位理论，改善脑损伤缺氧状态，激活脑组织坏死区周围可逆性的脑细胞，促进功能代偿和建立正常模式[4]。推拿直接作用于肌肉，降低肌张力，改善关节活动度，防止畸形出现；刺激经络腧穴，调和气血阴阳，驱邪扶正[5]，提高机体免疫力，减少并发症(如癫痫，脏器损伤)发生。然而，针灸推拿治疗小儿脑瘫运动障碍的合并效应，尚未做出评价；不同神经发育阶段的疗效是否存在差异也尚未进行分析。本文系统评价针灸推拿治疗小儿脑瘫，为其治疗小儿脑瘫运动障碍有效性提供依据。

1 资料及方法

1.1 研究纳入与筛除标准

1.1.1 研究类型 入选文献为2005-2020年发表的针灸推拿治疗小儿脑性瘫痪运动障碍的随机对照试验(RCT)，文献中是否使用盲法或者分配隐藏，退出或者失访均不限，针灸推拿所采用的穴位不限，其他情况如是否选用盲法以及有无失访等不限。

1.1.2 诊断标准 研究对象多为0-6岁运动障碍的脑瘫儿童，符合以下诊断标准一项或几项：《小儿脑性瘫痪诊疗手册》[6]；《小儿脑瘫康复指南》[7]；第二届全国儿童康复会议《痉挛型脑瘫诊断标准》[8]；2005年中华医学会儿科学分会神经学组《小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件》[1]；2015年中国残疾人康复协会小儿脑性瘫痪康复专业委员会《中医儿科常见病诊疗指南》[9]。

1.1.3 干预措施 联合治疗组为针灸推拿联合功能性训练，训练组为功能性训练。

1.1.4 疗效判断标准 参照《中药新药治疗小儿脑瘫临床研究指导原则》，采用尼莫地平法计分，减分率=(治疗后积分差值)/治疗前积分×100%。显效：减分率超过50%；有效：减分率在20%～50%；无效：低于20%。

1.1.5 结局指标 主要结局指标：总有效率。次要结局指标：Barthel指数，粗大运动功能测试(GMFM)，综合功能评定(FCA)

1.1.6 排除标准 论文实验设计非RCT；原文撰写不规范，有明显错误；针灸推拿没有同时作为联合治疗组干预措施；文中研究没有设立对照组；文献为综述、病例报道和理论研究。

1.2 检索策略 检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)和 PubMed、EmBase、Cochrane Library、Ebsco Medline外文数据库进行题名或者关键词检索。中文检索词包括：“针灸”“推拿”“脑瘫”。英文检索词包括：acupuncture、massage(或 Tuina)、cerebral palsy。

1.3 文献筛选和资料提取 通过文献管理器剔除重复文献及会议文献；查阅题目和摘要，排除不合标准及重复发表文献，提取符合标准的文献资料。由第1、2作者根据检索策略独立分别对文章进行审查、评价、记录，纳入符合标准的文献，提取文献资料，若意见分歧则与第4作者讨论决定。文献资料包括：①文章基本信息(题目、第一作者、发表时间等)；②研究基本特征(样本量、干预措施、疗程、结局指标)；③质量评价与研究方法：设计方案、随机方法、隐藏方法、盲法实施和数据完整性。

1.4 文献质量评价 Cochrane系统评价标准对文献质量评价和偏倚评估包括6个方面：①随机方法；②隐藏方案；③数据完整性；④盲法设置；⑤是否选择性报告结果；⑥其他偏倚。通过GRADEpro分别对4个结局指标进行证据等级评估。

1.5 统计学处理 采用RevMan5.4软件对结局指标进行Meta分析。总有效率为二分类变量，采用比值比(OR)及95%置信区间(95%CI)表示；其他结局指标为计量资料，用标准均方差(SMD)及 95%CI表示。通过卡方检验评估研究异质性，若卡方值小于50%，采用固定效应模型分析；否之，表明该指标纳入研究有异质性，选择随机效应模型。运用敏感性分析评估稳定性，通过Egger分析评估发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献检索情况 初步检索得近15年相关文献203篇，数据库重复收录文献59篇，查阅摘要，排除96篇，阅读全文，排除不符合纳入标准的文献，确定19篇文献纳入研究。图1，为文献筛选流程。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征和质量评价 纳入文献均为随机对照研究(RCT)，其中6篇采用随机数字表法，1篇为抽签随机，为低风险；1篇为单双号法，3篇为就诊顺序，为高风险；其余仅提及随机，未提及随机具体方法，为未知风险；分配隐藏，纳入研究未提及，为未知风险；所有文章均未提及对结果评价者实施盲法，为未知风险。所有报告的数据均完整，测量偏倚和报告偏倚均为低风险。其他偏倚未提及，为未知风险。表1为纳入文献基本特征，纳入文献的质量评价见图2、图3。

表1 纳入研究基本特征

图2 纳入研究偏倚风险情况分析

图3 纳入研究偏倚风险分布

通过GRADEpro对所纳入的4个结局指标进行证据等级评估，结果显示有效率，GMFM，综合功能评定为中等质量证据，Barthel指数为低质量证据。详见表2。

表2 GRADE证据分级

2.3 Meta分析

2.3.1 总有效率分析 总有效率纳入17项研究，以神经系统发育中期(年龄为3周岁)为界分为两层，分别对总有效率进行研究分析。先分别进行异质性检验，选用固定模型，3岁以下综合治疗总有效率为88.61%，单纯功能性训练总有效率为68.96%；3岁以上综合治疗总有效率为89.38%，功能性训练总有效率为69.52%。总有效率该指标OR=3.75，95%CI(2.86，4.92)，P＜0.01，联合治疗组总有效率高于训练组，有统计学意义。两个年龄段综合治疗组总有效率无明显差异。敏感性分析表明研究结果稳定。总有效率森林图见图4，敏感性分析见图5。

图4 针灸推拿对总有效率影响森林图

图5 总有效率的敏感性分析

2.3.2 Barthel指数水平比较 纳入4篇研究，异质性检验显示差异性较小(P=0.12，I2=48%)，采用固定效应模型分析，SMD=3.16，95%CI(2.91，3.40)，P＜0.01，联合治疗组更能明显提高Barthel指数，见图6。

图6 针灸推拿对Barthel指数影响的森林图

2.3.3 粗大运动功能测试（GMFM）水平比较 GMFM评估有8篇研究，异质性检验有较大差异性(P＜0.01，I2=79%)，采用随机效应模型分析，SMD=1.40，95%CI(1.08，1.73)，P＜0.01。联合治疗组更有效地改善粗大运动功能。以3周岁为界分为两层分别进行分析，小于 3 岁：SMD=1.76，95%CI(1.39，2.13)，P＜0.01；大于3 岁：SMD=1.29，95%CI(0.92，1.66)，P＜0.01。3 周岁以内接受综合治疗提高GMFM比3～6周岁呈更明显趋势。敏感性分析见图8。

图7 针灸推拿对GMFM影响的森林图

图8 GMFM的敏感性分析

2.3.4 综合功能评定水平比较 综合功能评定纳入3篇研究，卡方检验，P=0.64，I2=0%，两组不存在异质性，故采用固定模型分析，SMD=0.53，95%CI(0.35，0.71)，P＜0.01与单纯功能训练组相比较，综合治疗组FCA提高明显。详见图9。

图9 针灸推拿对综合功能评定影响的森林图

2.4 发表偏倚 有效率、GMFM、综合功能评定P值均大于0.1，95%CI包含0，显示结果无发表偏倚。总有效率Egger’s test见图10、表3，为各个结局指标的Egger’s test结果。Barthel指数的 4 项研究，黄菲[14]的研究对象患儿年龄偏大，推测这是该结局指标发表偏倚P＜0.10的原因。

图10 总有效率的Egger’s分析

表3 结局指标Egger’s test

3 讨论

3.1 针灸推拿治疗脑瘫的机制 中医学认为小儿脑性瘫痪病因病机有先天禀赋不足和后天调养失衡，导致五脏亏虚，气血亏损，筋骨肌肉失养[28]，属于“五迟”“五软”“五硬”“痿症”，多为虚证且病程较长，经络学认为小儿脑性瘫痪为督脉受损，任、督二脉皆起于胞中，即肾气所在。带脉失常，辨证多与心肝脾肾相关。各种因素导致的脑损伤部位、程度不同，治疗方案也存在差异。

小儿脑瘫临床上常表现出阴阳失衡：“治痿独取阳明”“少阳主经”“三阳经皆上注于头”，针灸阳经可改善小儿脑瘫的运动障碍；而阴液亏虚导致筋失所养，肝风内动，则会导致肢体运动僵硬。临床研究表明，对脑瘫患儿进行辨证选穴，对下肢阴经、阳经进行针刺，能够降低痉挛程度，表面肌电评定也有明显的改善[29]。现代医学肌电测试表明，小儿脑瘫感觉神经传导速度减慢，脊神经脱髓鞘性改变，使末梢神经支配的肌肉受累[5]。针灸治疗增加脑部局部血流量，改善神经细胞代谢环境，增强神经元代偿功能；抑制乙酰胆碱释放，降低异常肌张力。针刺抑制脑损伤炎症细胞，减少免疫损伤，缓解肌肉紧张[30]。头针治疗小儿脑瘫，综合中医和现代医学中枢神经功能理论，提高有效性和安全性[31]。如，“靳三针”以头针为主，结合中医经络理论“膀胱经从巅入络脑”以及头针调神理论，并根据脑瘫患儿功能障碍相应的大脑控制区进行定位，兼在障碍肢体施以针法，提高了脑瘫患儿治疗的有效率[32]。

针对小儿脑瘫的推拿治疗着手于脏腑辨证，补肝肾，调心神，益智通窍，常用手法有开天门、推坎宫、运太阳，揉耳后高骨、揉阳池、揉二马、补脾经、补肾经、摩腹、按揉中脘、分推腹阴阳、按揉肾腧穴、按揉足三里以及循经点按穴位[33]。推拿运动障碍肢体的相应穴位，目的在于激发经气，疏通经络，调节脏腑和气血。四肢分筋法促进肢体血液循环，缓解肌肉痉挛。脊柱推拿可以改善神经的兴奋性，加快神经功能的恢复，配合四肢推拿，可以改善患侧肢体神经营养状态，增强肢体运动的平衡和协调能力[34]。“引带导督”推拿法认为：带脉的循行与腰腹部以及下肢核心肌群有密切关系，“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用”“督脉……并于脊里，上至风府，入属于脑”，说明督脉与脑密切相关，拿带脉和刺激第二腰椎棘突间隙夹脊穴，能够降低痉挛程度，提高粗大运动平衡和协调能力[35]。研究表明，推拿改变DNA羟甲基化，调节与神经发育的基因表达，改善脑瘫个体学习和记忆功能[36]。随访结果显示，单纯西医治疗效果欠佳，配合针灸推拿能获得更好治疗效果[37]。

本研究的两个神经发育阶段之间，联合治疗组的总有效率无明显差异，但GMFM在低于3岁改善高于3岁以上，说明在神经发育中期(3周岁)之前疗效有更优的趋势。因此，建议临床上早期针灸推拿以提高脑瘫儿童治疗康复速率，各年龄段增加针灸推拿以提高治疗总有效率。

2.2 现有研究的局限 脑瘫患儿康复效果和患儿严重程度和脑瘫类型有关，癫痫有脑部神经异常放电的发生，严重影响其康复进程，但纳入的研究未能对其进行统计分析，基线一致的可信度不高。

现有研究所采用的结局指标多为半定量的量表评估，易受主观影响，运用定量结局指标更准确客观：①炎性因子TNF-α、IL-6能够评估脑细胞缺血程度[30]；②运用三维步态解析系统对小儿脑瘫运动质量进行量化分析[38]，如尖足步态中，踝关节协同收缩的主动肌和拮抗肌，说明肌肉无力和运动感觉能力不足[39]；③儿童出血性脑积水和脑室扩张的影像学特征和3-6月运动发育迟缓有关[40]。此外，现有研究中只对患儿治疗的近期疗效进行评估，未能观察随访以追踪其远期疗效，未能为小儿脑瘫连续性的提供个性化医疗康复；纳入研究中，仅1篇文章关注并发症的发生率，表明联合治疗组能够降低并发症发生率，机体免疫能力[14]。因此，建议在研究脑瘫康复中，可将TNF-α、IL-6、运动分析、影像学相关参数和并发症发生率纳入结局指标，并对其进行定期随访。

本研究局限性：①方法学质量不高。所有研究未注册，尚不能获取具体详细研究方案，语种单一，均为中文；只有7篇文献阐明随机方式，均未提及使用盲法；②存在异质性。与年龄差距以及疗程长短有关；④治疗方案存在差异。脑瘫儿童处在不同神经发育阶段，治疗的内容存在差异，或对合并效果的研究产生影响。

综上，建议今后小儿脑瘫的临床研究：①注册方案，完善临床研究，可考虑开展多中心，质量较高的随机对照试验；②在研究小儿脑瘫康复效果时，除了用半定量的量表外，还应考虑定量的参数作为结局指标；③小儿脑瘫的康复效果与年龄和脑瘫类型有密切关系，应区分不同年龄段和不同类型，以降低异质性。