针灸治疗糖尿病胃轻瘫疗效的Meta分析*

刘冰洋 ，裴丽霞 ，2，陈 昊 ，孙建华 ，2△

(1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210000；2.中国中医药循证医学中心针灸疾病项目组，江苏 南京 210000；3.南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院，江苏 南京 210000)

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病患者胃部出现排空延迟和动力障碍的功能性病变，以餐后饱胀、恶心、呕吐和腹胀为主症，是消化系统常见的并发症[1-2]。由于糖尿病人群的特殊性，胃轻瘫引起的药物吸收差、营养不良导致血糖忽高忽低，血糖波动又加重胃肠功能障碍[3]，且胃的排空延迟影响视网膜病变及糖尿病并发症的数目[3-4]。据国外研究报道[5]，在血糖控制不佳的1型和2型糖尿病患者中，高达50%的患者存在胃排空延迟。近年来，我国糖尿病发病人数大幅上涨，糖尿病胃轻瘫的发生率也随之增加[6]。DGP高发病率、住院率给家庭和社会带来了很大的经济负担[5-7]，成为人们日渐关注的重要健康问题。

DGP的发病机制相对复杂，目前尚未阐明。研究表明，它可能与多种因素相关，包括高血糖[8]、自主神经病变[9]、Cajal间质细胞异常[10]、胃肠激素[11]等。至今现代医学尚无确切疗效的治疗手段[12]，主要是基础治疗和对症治理，如控制饮食、营养支持、药物治疗、胃电刺激、手术。由于基础治疗效果有限、药物治疗不良反应大、物理刺激具体机制不明确、手术创伤性大，临床上DGP的治疗效果并不满意。近年来，作为替代疗法的一个方案[13]，针灸在治疗糖尿病胃轻瘫的大量临床实践中取得了较为满意的成效。尽管如此，学术界对针灸有短期及长期治疗效果的结论仍有争议[14]。2018年韩国在Cochrane协作网发表有关针灸治疗糖尿病胃轻瘫的系统评价，结果仍无法得出针灸比假针刺或者其他治疗疗效确切的结论[15]。因此，笔者汇总当前的最新研究，为针灸在DGP的临床应用提供证据支持。

1 资料和研究方法

1.1 检索策略 2名研究者独立检索在线中英文数据库，包括中国知网学术期刊全文数据库、维普中文期刊数据库、万方数据库、CBM、Pubmed、Embase、Cochrane Library。中文检索词：针刺，电针，毫针，针灸，温针，糖尿病胃轻瘫，糖尿病胃麻痹，糖尿病胃病，英文检索词：acupuncture、electroacupuncture、needle warming moxibition、diabetic gastroparesis、DGP。采用主题词+自由词构建检索式，检索时间为2015年3月至2021年1月，使用NoteExpress软件进行文献管理。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验(RCT)，作者声明随机分组，无论是否采用盲法。

1.2.2 研究对象 患者的年龄、性别、病程、病例来源不限。DGP的诊断尚无统一标准，故自定义糖尿病诊断依据国内外行业标准，如中国2型糖尿病防治指南、美国糖尿病协会诊断标准、WHO糖尿病诊断标准、WHO专家咨询报告[16]等，胃轻瘫的诊断参考《内科疾病诊断标准》[17]，通过临床症状、影像学检查、胃排空试验确定。

1.2.3 干预措施 试验组：针灸疗法(仅包括针刺、电针、温针、针灸)为主，对照组：西药或西药+常规护理(指南[13]推荐的一线西药和常规护理)。

1.2.4 结局指标 ①总有效率。依据临床症状改善程度、食欲状况、胃排空时间分为治愈、显效、有效、无效，其中前三个等级人数所占总例数的百分比为总有效率。②症状积分。包括具体的腹胀、恶心呕吐等指标的积分和评分；③小钡条胃内残留量；④胃泌素；⑤胃动素；⑥血清生长抑素；⑦血糖；⑧不良反应；⑨胃排空时间；⑩血清血管活性肠肽VIP；11○一氧化氮；12○GSRS胃肠道症状评分量表；13○胃排空率。

1.2.5 排除标准 ①干预措施为腹针、埋针、耳针等特殊针法针具；②对照组设置不合理；③重复发表；④无法获得数据或数据质量不可信。

1.3 资料提取 通过阅读标题、摘要、全文，筛选符合纳入标准的文献。使用Excel表格进行数据提取。资料筛选和质量评价由2位评价者独立进行，如遇争议须2人讨论解决，若仍有分歧，由第3位研究者协助裁定。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 评价主要依据Cochrane Handbook 5.1.0标准对纳入试验的选择偏倚、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚、报告偏倚进行风险和质量评估。其中“low risk”“high risk”表示低、高偏倚风险，“unclear risk”代表文献对偏倚评估未提供足够的信息或提供信息不确定。

1.5 统计分析 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(RR)及其95%可信区间(CI)为效应分析统计量，连续性变量效应尺度指标采用加权均数法(WMD)及95%CI。对于异质性评估，首先考虑纳入研究的临床异质性，据此进行亚组分析和效应模型的选择；利用χ2检验各研究的异质性，若P＜0.1且I2＞50%，说明各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性的来源，排除明显的临床异质性后，采用随机效应模型进行Meta分析，利用敏感性分析或描述性分析的方法处理明显的临床异质性。本探究考虑针灸的临床实际，以不同针刺方法为亚组分析策略，同时使用随机效应模型进行合并。若纳入的研究篇数≥10，采用漏斗图检验是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 共检索出469篇文献，中文数据库410篇，英文数据库59篇，全部为发表在期刊上的中文文献。检索流程图详见图1。

图1 针灸治疗糖尿病胃轻瘫文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本情况 共纳入16个RCT，均来自国内，研究对象共1 403例，包括针灸组701例，西医组702例。根据干预措施可分为温针灸与西医组对照3篇[18-20]、针刺与西医组对照9篇[21-29]、电针与西医组对照 4 篇[30-33]。在 5 篇文献里[20，22，24，28，31]，作者明确提出受试者为2型糖尿病，8篇报道了糖尿病病程超过5年[22，24，26-30，32]，3 年以上的有 1 篇[25]，其余皆未详细说明。纳入研究的基本信息、疗程、随访情况、结局指标、基线水平等详见表1。

表1 针灸治疗糖尿病胃轻瘫纳入文献基本情况

2.3 纳入研究的质量评价 采用Cochrane协作网推荐的偏倚风险评估方法，纳入的16个研究均有不同程度的偏倚。随机方法选择中，仅有7个研究[20-22，24，30-32]具体说明使用“随机数字表”，评价为“low risk”，其余[18，19，23，25-29，33]只描述为“随机分组”，评价为“unclear risk”。因所有的研究数据完整、前后无矛盾且基线具有可比性、例数比例适当，可认为是低偏倚风险。隐蔽分组、对测量者实施盲法、预先设计全部指标报告情况皆未详细说明，故判断为“unclear risk”。此外，对于医生和患者的盲法，作者均未提及，根据文献考虑为高偏倚风险。见图2。

图2 针灸治疗糖尿病胃轻瘫纳入研究的偏倚风险评价结果

2.4 结局指标结果分析

2.4.1 总有效率 所有的研究都对有效率进行了报告，共纳入病例数1 395例，见图3。Meta分析结果显示，纳入文献不存在统计学异质性(P=0.79，I2=0%)，但考虑临床异质性，故采用随机效应模型分析，相对风险比[RR=1.23，95%CI(1.17，1.29)，P＜0.000 01]，可认为针灸组临床症状改善总有效率优于西医组，有统计学意义。亚组分析结果示针刺组[21-29]对照[RR=1.2，95%CI(1.13，1.27)，P＜0.000 01]，电针组[30-33]对 照[RR=1.30，95%CI(1.15，1.48)，P＜0.000 1]，温针组[18-20]对照[RR=1.28，95%CI(1.16，1.40)，P＜0.000 01]，分析可知 3种治疗方式与西医组相比都显示出一定的优势，且有统计学意义，根据RR值大小比较可知，最佳干预可能性大小为电针(1.30)＞温针(1.28)＞针刺(1.2)。见图4。

图3 针灸与西医治疗糖尿病胃轻瘫总有效率对比

图4 针灸治疗糖尿病胃轻瘫临床研究总有效率的亚组分析图

2.4.2 症状积分 6 个研究[20，24，26，28，30，32]报道总体症状积分。因各研究选择的记分项目、标准、干预措施等不尽相同，故不对积分结果进行合并。亚组分析可以看出，全部研究的可信区间较窄，效应方向一致均指向针灸组且和无效线不相交，说明针灸组治疗前后症状改善较多，且具有统计学意义。见图5。

图5 针灸组和西医组症状积分对比

2.4.3 小钡条胃内残留量 3个RCT[20，26，28]报道了治疗前后小钡条胃内残留量的变化(试验组n=140，对照组n=140)，异质性分析显示P=0.75，I2=0%，统计学异质性小，因存在一定的临床异质性，故选用随机效应模型分析，结果示：加权平均数WMD=-3.11，95%CI(-3.43，-2.80)，效应检验值 Z=19.46，P＜0.000 01，提示试验组的小钡条胃内残留量更少，差异具有统计学意义。见图6。

图6 针灸组与西药组小钡条胃内残留量对比

2.4.4 胃肠激素

2.4.4.1 胃泌素 4个研究[20，26，30，33]报道了治疗前后胃泌素的变化，共369例患者。异质性分析显示P＜0.000 01，I2=96%，统计学异质性大，选用随机效应模型分析，森林图结果示：加权平均数WMD=-28，95%CI(-45.92，-10.07)，效应检验值 Z=3.06，P=0.002，提示针灸组血中的胃泌素浓度降低幅度更大，差异具有统计学意义。见图7。

2.4.4.2 胃动素 4个研究[20，26，30，33]报道了治疗前后胃动素的变化，共369例患者。异质性分析显示P＜0.000 01，I2=98%，统计学异质性大，选用随机效应模型分析，森林图结果示：加权平均数WMD=-82.66，95%CI(-115.78，-49.55)，效应检验值 Z=4.89，P＜0.000 01，提示针灸组血中的胃动素浓度降低幅度更大，差异具有统计学意义。见图7。

图7 针灸组与西药组胃泌素、胃动素比较

2.4.5 不良反应 共有5个研究[18-19，21-22，24]对不良反应进行了报道。考虑临床异质性较大，故仅做描述性分析。见表2。

表2 针灸治疗糖尿病胃轻瘫纳入文献不良反应汇总

2.4.6 发表偏倚 纳入的16个独立同类研究漏斗图如图8所示：图形在垂直线两侧均有分布，但不完全对称，以左侧居多，离散程度较大，故存在一定的发表偏倚的可能。

图8 针灸治疗糖尿病胃轻瘫临床研究的漏斗图

3 讨论

3.1 研究发现及意义 糖尿病胃轻瘫属于中医“胃痞”“脾积”“呕吐”等范畴，病位在脾胃，基本病机是中焦气机逆乱，脾胃功能失常。急性期以降逆止呕治其标，缓解期以调理脾胃治其本[34]。针灸治疗脾胃病历史悠久，四总穴歌“肚腹三里留”，《标幽赋》云：“脾冷胃痛，泻公孙而立愈”，针刺、艾灸都可作用于穴位，通过经络腧穴的传输达到健脾和胃、行气活血的效果。现代研究表明[35]，针刺具有双向良性调节作用，可调整脾胃的异常状态，加快DGP患者固体胃排空。其相关实验研究证实针灸促进胃窦平滑肌组织RhoA、ROCK等蛋白表达，增强磷酸化肌球蛋白轻链的水平，修复平滑肌[36]，调整胃窦部ICC数量或改善其结构，恢复胃电节律[37]，参与多种胃肠激素的调节[38]，降低高血糖状态[39]来促进胃肠蠕动。目前已有系统评价表明[40-41]，针灸可以提高DGP治疗的有效率，但干预措施中选择的针灸疗法多样，包括中药、捏脊、穴位注射、穴位埋线等，涉及范围较广，无法对临床医生提供具体指导，作为临床上最普遍应用的针刺或针+灸疗法，将其与西药进行疗效对比具有重要意义。

本研究发现，临床上应用针灸治疗糖尿病胃轻瘫具有一定的优势和临床价值，和西药相比，不仅能够免去多种药物之苦，减轻胃肠道负担，而且能够直达病所，促进胃排空，是一种安全、有益的疗法。Meta分析结果提示，针灸能提高糖尿病胃轻瘫的临床疗效，在总体疗效方面明显优于西医治疗，平均可以提高23%的总有效率，亚组分析同样说明针刺、电针、温针与西医组相比效果明显，分别可以提高20%、30%、28%的总有效率。小钡条胃内残留情况提示针灸可以促进胃动力，治疗后平均多排出3.11条小钡条。症状积分提示与对照组相比，针灸组有利于改善具体的临床症状如腹胀，恶心呕吐，嗳气等，此外，针灸降低血中胃泌素和胃动素的效果更明显，相比对照组可多降低 28 ng/L、82.66 ng/L。

3.2 研究价值分析 本次研究基于循证医学，汇总了当前最新的证据，分析针灸对糖尿病胃轻瘫临床应用的有效性，并对3种不同的干预方式进行了亚组分析，提示针灸在治疗DGP上相对于西医治疗有一定的优势。与之前同类研究[42-43]相比，我们的研究中新增加了对患者胃肠激素的评估，目前的相关证据表明[44]胃泌素和胃动素降低与胃肠动力的改善情况密切相关。因临床异质性较大，样本量少，对不良反应仅做描述性分析，考虑之前Meta[45]中得出针灸安全性更高的结论，且其不良反应可通过规范操作避免，故笔者对针灸的安全性持积极态度。此外，小钡条在胃内的残留情况也在一定程度上反映了针灸可以改善胃动力，促进胃排空，与先前系统评价[15]中无法确定针灸在胃排空延迟方面的疗效提供一定的证据支持。

3.3 局限性分析 (1)本研究纳入文献的样本量少，缺乏多中心、大样本临床随机对照研究文献，方法学质量普遍较低；(2)纳入研究诊断标准、结局指标不统一，针灸方法、针灸取穴、留针时间、针灸疗程、刺激强度等也不尽相同，这些都增加了研究的异质性与选择性偏倚的高风险；(3)缺乏长期随访情况和复发率，远期疗效难以判断；(4)有些研究属于同一个研究者在不同时期所为，存在一定程度上的主观偏倚。

综上所述，针灸治疗糖尿病胃轻瘫临床疗效优于常规西医治疗，可改善患者的临床症状和胃动力。此外，呼吁消化及内分泌相关领域的专家制定行业公认的、统一的糖尿病胃轻瘫诊断标准，为临床研究提供循证支持，同时规范针灸的临床操作，注重随访，更好的评判针灸的安全性及远期疗效。亟待设计规范、执行严格的高质量、大样本的RCT进一步的验证。